Функция атриовентрикулярных клапанов. Вихревые или тканевые шумы сердца
Во время систолы сердечные полости не могут спадаться так, чтобы совсем не оставалось свободного пространства. В конце систолы в полостях сердца всегда остается определенное количество крови (А. Фохт, 1920). В последнее время этот факт вновь подтвержден Л. Н. Бакулевым (1952) и др. В плотном закрыза-нии атриовентрикулярных клапанов играет роль активное сужение клапанных отверстий во время систолы. Растяжение их в периоде диастолы способствует более свободному переходу крови из предсердий в желудочки (Вакез, 1927; Л. Ф. Дмитренко, 1935).
Но наиболее важная роль в полноценной функции атриовентрикулярпых клапанов принадлежит тонусу папиллярных мышц. Если тонус мышц нарушается, закрытие клапанов будет неполным, а это дает почву для образования шумов. Так как митральный клапан должен противостоять значительному давлению, развивающемуся мощной мускулатурой левого желудочка, то расстройство его функций встречается чаще, чем других клапанов. Еще в 1900 г. Н. А. Бессонов писал: «Чем резче повышенное давление... в левом желудочке, тем резче явления недостаточности двустворчатой заслонки...»
Следует обратить внимание на то обстоятельство, что у животных и человека постоянная деятельность сердца может приводить к сглаживанию шероховатостей клапанов, возникших после затухшего воспалительного процесса, к смягчению рубцовых образований вследствие их постоянного массажа энергичной теплой струей крови (С. Ф. Олейник, 1961). Можно допустить влияние этого же фактора на рубцовоизменеиные клапанные отверстия (при затухшем воспалении), что ведет к некоторому расширению суженного кольца и, таким образом, к улучшению кровообращения.
С другой стороны, такой массаж может привести И к появлению недостаточности клапанов. М. А. Скворцов (1950) отмечает, что постоянный массаж разрыхленных, отечных и инфильтрированных при ревматических миокардитах фиброзных атриовентрикулярных колец может обусловить их растяжение, то есть недостаточность митрального клапана даже при нормальных размерах клапанных створок. Все это не может не сказываться на звуковой картине сердца.
Большую диагностическую ценность представляет графическая регистрация звуков сердца не только потому, что она объективно документирует звуковые явления сердца, но и, главным образом, потому, что дает возможность точно определять отношения во времени между отдельными звуковыми явлениями. Расположение на фонограмме сердечных шумов относительно тонов, а также сердечных пауз позволяет установить принадлежность данного шума к тому или иному клапанному аппарату сердца, что особенно важно при дифференцировании однофазных шумов, например, диастолических митральных с диастолическим аортальным.
Поэтому остановимся подробнее на взаимоотношениях между сердечными тонами и встречающимися при разнообразных простых пороках шумами в сердце.
Возникающие вследствие завихрения кровяной струи вихревые шумы и так называемые тканевые, вызываемые вибрацией структур сердца — клапанов, сухожильных нитей и др., — обязаны своим появлением разности давлений в сердечных полостях и крупных кровеносных сосудах в разные периоды сердечной деятельности. Сердечные шумы следуют за изменением давления крови по обе стороны от суженного отверстия, через которое проходит струя крови. При возникновении и нарастании разницы давлений, возникает и нарастает шум в сердце, при исчезновении или уменьшении этой разницы исчезает или ослабевает шум. Поэтому последовательность образования шумов в разных сердечных отверстиях строго соответствует последовательности изменения давления в сердечных полостях и ближайших крупных сосудах.
Изменение давления в полостях сердца на протяжении сердечного цикла можно иллюстрировать схемой Уиггерса. В диастоле кровь поступает из левого предсердия (для примера возьмем гемодинамику левого сердца) в левый желудочек. Давление в предсердии выше, чем в желудочке, митральный клапан остается открытым. Оно еще больше повышается в период сокращения предсердия и снижается по мере его расслабления.
Во время расслабления предсердия начинает сокращаться желудочек, давление в нем резко повышается. В следующий момент после уравнивания давления в желудочке и предсердии происходит закрытие митрального клапана. Давление в желудочке еще на протяжении около 0,04—0,05 сек. продолжает нарастать при закрытых клапанах, этот период носит название изоволюмической фазы напряжения. Как только давление в желудочке превысит давление в аорте, открываются аортальные клапаны и кровь начинает изгоняться в аорту.
С началом расслабления сердечной мышцы давление в желудочке падает, и как только оно станет ниже аортального, полулунные клапаны аорты закрываются. Наступает изоволюмическая фаза расслабления, продолжающаяся около 0,1 сек. (по Люису, 0,1—0,12 сек.). Когда давление в желудочке станет ниже давления в предсердии, открывается митральный клапан. В желудочек поступает кровь вследствие повышенного в предсердии давления. В следующий момент — к концу диастолы — поступление крови из предсердия в желудочек происходит уже благодаря сокращению предсердия и т. д. В аорте за это время давление крови падает до минимальных цифр.
Такова гемодинамика нормального сердца. Звуки, возникающие при этом, показаны на фонограмме. Третий тон сердца не является постоянным компонентом нормальной звуковой картины его.
