Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса
Неполная БЛН может возникать из-за небольшой задержки проведения в системе ЛППГ. ЭКГ-критерии: (1) потеря перегородочных зубцов r (в результате полной смены нормальной последовательности стимуляции в перегородке па противоположную); (2) замедленность и зазубрен поен, восходящего колена зубца К (из-за присутствия конкурирующих фронтов возбуждения); (3) небольшое удлинение комплекса QRS (110-120 мсек).
Конфигурация rSr в отведении V1 (а иногда V2) с узкими QRS (длительность QRS < 100 мсек) является, как правило, физиологическим, или позиционным, вариантом нормы.
Нарушения ЭКГ, обусловленные БЛН, происходят из-за почти полностью измененной последовательности возбуждения ЛЖ. Начальная стимуляция МЖП обычно возникает на правой поверхности перегородки. Это ведет к активации МЖП справа налево и, как следствие, к отсутствию на ЭКГ нормальных перегородочных зубцов q. Место и время возбуждения левой стороны МЖП, как было показано, изменяется, возможно, из-за различий в патофизиологии БЛН.
В некоторых случаях очаг самого раннего возбуждения встречается в верхней части МЖП, вдали от проводящей системы, расположенной на левой стороне. Это предполагает транссептальную передачу активации. В других случаях самая ранняя стимуляция левой стороны перегородки происходит в ее середине или немного кпереди от места выхода возбуждения из левой задней ветви. Это позволяет предположить, что возбуждение происходит скорее вследствие медленного проведения в системе ЛППГ, чем вследствие продвижения через МЖП. Приблизительно 30% больных с БЛН имеют близкое к норме время активации левой части МЖП, что указывает на более периферийное местонахождение блокады.
После стимуляции перегородки для возбуждения эндокарда свободной стенки ЛЖ может потребоваться дополнительно 40 мсек, которые увеличат общее время активации желудочков > 180 мсек в зависимости главным образом от функционального статуса дистальных отделов ЛНПГ и системы Пуркинье. Таким образом, весь комплекс QRS удлиняется и может стать очень широким, особенно у больных с обширным рубцеванием желудочка в результате, например, перенесенного ИМ.
Полное возбуждение свободной стенки ЛЖ завершается незадолго до конца комплекса QRS. Сразу после начала активации желудочков фронт возбуждения продвигается относительно цельным и непрерывным потоком через нижнюю часть свободной стенки к боковой стенке и затем — к основанию сердца. Такой тип противоположен многоочаговым перекрывающимся потокам возбуждения, наблюдаемым в норме.
Распространение возбуждения преимущественно по волокнам рабочего миокарда, а не по специализированной системе проведения приводит к зазубренности и размытости конфигурации QRS, возникших, как было описано рапсе, вследствие дискретной анизотропии.
Дискордантный вид волны ST-T является результатом трансжелудочковых градиентов процесса восстановления. При БЛП ПЖ активируется и восстанавливается раньше ЛЖ, поэтому векторы восстановления, или диполи, расположены в направлении к ПЖ и противоположно ОТ ЛЖ. Отсюда следует, что положительные кривые отклонения ST-T будут регистрироваться над ПЖ, а отрицательные — над ЛЖ. Эти виутрижелудочковые градиенты во время нормальной стимуляции играют минимальную роль, поскольку одновременное возбуждение многих участков устраняет силы, которые они порождают; при блокаде ножки возбуждение является последовательным, и взаимоаннулирование фронтов активации ослаблено.
Поскольку изменения кривой ST-T при БЛН порождаются нарушениями и проведении, их называют вторичными изменениями ST-T; как будет указано далее, изменения кривой ST-T в результате прямых нарушений процесса восстановления называют первичными нарушениями ST-T.
