Увеличение обоих желудочков на ЭКГ. Блокада левой передней ветви
Увеличение, или гипертрофия, обоих желудочков создает сложную картину на ЭКГ. В отличие от увеличения обоих предсердий результат не является простым суммированием двух нарушений. Признаки увеличения одной камеры могут нивелировать показатели увеличения другой. Для перекрытия значительных электродвижущих сил гипертрофированного ЛЖ требуется существенное увеличение степени ГПЖ, а передние силы, порожденные ГПЖ, могут нивелироваться увеличенными задними электродвижущими силами, порожденными ГЛЖ.
Вследствие этих факторов характерные ЭКГ-критерии для ГПЖ или ГЛЖ при увеличении обоих желудочков наблюдаются редко. Чаще искажается картина на ЭКГ при ГЛЖ, появляются дополнительные признаки и могут наблюдаться следующие их комбинации:
(1) высокие зубцы R в правых и левых грудных отведениях;
(2) вертикальное положение сердца или отклонение электрической оси вправо при наличии признаков ГЛЖ;
(3) глубокие зубцы S в левых прекордиальпых отведениях при наличии ЭКГ-признаков ГЛЖ; (4) в грудных отведениях смещение переходной зоны влево при наличии признаков ГЛЖ. При явных признаках нарушений ЛП или ФП с признаками увеличения ПЖ или обоих желудочков, особенно ГЛЖ при вертикальном положении электрической оси или отклонении ее вправо, следует предположить хроническую ревматическую болезнь клапанов сердца.
Замедление внутрижелудочковой проводимости
ЭКГ-признаки, описанные в этом разделе, связаны с нарушениями в системе внутрижелудочкового проведения. При нормальных условиях стимуляция ЛЖ начинается одновременно в точках выхода импульса из ветвей проводящей системы в миокард желудочков. Замедленное проведение в ветвях, называемое фасцикулярной блокадой, приводит к тому, что активация этих точек будет осуществляться последовательно, а не одновременно.
Это меняет последовательность начальных этапов стимуляции ЛЖ, что, в свою очередь, приводит к появлению характерных ЭКГ-признаков. Даже небольшая задержка в проведении возбуждения по ветвям ПГ может изменить последовательность желудочковой активации в степени, достаточной для создания характерной картины на ЭКГ; полной блокады процесса проведения не требуется.
Блокада левой передней ветви пучка Гиса. Самым характерным признаком является резкое отклонение электрической оси сердца влево. Однако БЛПВ не является синонимом отклонения электрической оси влево. Смещение оси в область между -30" и -45" обычно связано С другими состояниями, такими как ГЛЖ без нарушения проводящей системы; такие изменения лучше описывать как отклонение электрической оси влево, а не БЛПВ.
Левая передняя ветвь в норме стимулирует передневерхнюю часть ЛЖ в начальные моменты комплекса QRS. Отклонение электрической оси, обусловленное БЛПВ, является результатом запаздывания возбуждения этой области. Такое запаздывание нарушает равновесие нижних и задних электродвижущих сил в начальные моменты желудочковой активации и не встречает сопротивления со стороны передневерхних электродвижущих сил в более поздние моменты — комплекса QRS.
Это приводит к появлению на начальных этапах желудочкового возбуждения несбалансированных нижних и задних электродвижущих сил, а в более поздние моменты — комплекса QRS передневерхних электродвижущих сил, не встречающих никакого сопротивления.
Измененная последовательность стимуляции вызывает в итоге появление начальных зубцов r, за которыми следуют зубцы S в нижних отведениях (отклонение электрической оси сердца влево с комплексом rS) и комплексы qR в отведениях, положительные оси которых направлены влево (т.е. в отведениях I и aVL). Такая картина на ЭКГ возникает из-за ранней активации нижнезадней области левого желудочка.
БЛПB также может служить причиной характерных изменений в грудных отведениях: с V4 по V6 обычно присутствуют глубокие зубцы S (смещение переходной зоны влево), созданные направленными вверх электродвижущими силами конца комплекса QRS. Последние, в свою очередь, возникают в результате позднего возбуждения переднеперегородочной области ЛЖ. Общая длительность QRS не увеличивается, блокада ветви изменяет последовательность, но не общую продолжительность активации ЛЖ.
Повреждение левой передней ветви (ЛПВ) происходит очень часто, поскольку она имеет тонкую структуру. БЛПВ является обычным повреждением у людей и в случае отсутствия явных заболеваний сердца, и в случае самых разнообразных нарушений. У больных с заболеванием КА наличие БЛПВ может быть связано с повышенным риском сердечной смерти. Обычно сопутствующие состояния включают ИМ, особенно в случае окклюзии левой передней нисходящей КА, ГЛЖ, ГКМП и дилатационную кардиомиопатию, а также различные заболевания, связанные с дегенеративными поражениями сердца. Развитие БЛПВ с комплексами rS в отведениях II, III и aVF может маскировать зубцы Q нижнего ИМ.
