Блокада левой задней ветви по ЭКГ. Блокада левой ножки пучка Гиса
Замедление проведения в левой задней ветви (ЛЗВ) встречается значительно реже, чем замедление проведения в передней ветви, поскольку ЛЗВ имеет более толстую структуру и более защищенную локализацию вблизи входного отдела ЛЖ. Задержка стимуляции приводит в результате к последовательному возбуждению передневерхней области свободной стенки ЛЖ с последующей активацией нижнезадней стороны ЛЖ — т.е. к обратной последовательности, наблюдаемой при БЛПВ.
ЭКГ-критерии блокады левой задней ветви (БЛЗВ) обусловлены этой измененной последовательностью возбуждения. Отклонение оси вправо с комплексом rS в отведениях I и aVL, a также комплексы qR в нижних отведениях являются результатом действия ранних, не испытывающих сопротивления (единственных) сил стимуляции, распространяющихся от передневерхней области ЛЖ (образуют начальные зубцы q и r), и поздних, не испытывающих сопротивления (единственных) сил, движущихся от нижнезадней свободной стенки (генерируют поздние зубцы S и R). Как и в случае БЛПВ, общее время активации желудочков не удлиняется, и длительность QRS остается нормальной.
БЛЗВ можно встретить практически у всех больных с любым заболеванием сердца, но БЛЗВ необычна для здоровых людей, у которых отклонение оси вправо иногда возможно как вариант нормы. Другие состояния, при которых увеличиваются правые электродвижущие силы во фронтальной плоскости, например синдромы перегрузки ПЖ и обширный боковой ИМ, могут создавать на ЭКГ похожую картину и должны быть исключены до заключения о наличии БЛЗВ.
Описаны ЭКГ-признаки, указывающие на наличие блокады левой срединной ветви. Наиболее известным проявлением, характеризующим эту форму блокады, является отсутствие перегородочных зубцов q.
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки возникает в результате замедления проведения или блокады на любом участке системы внутрижелудочково-го проведения, включая ЛНПГ, два ее пучка, дистальпую часть проводящей системы в ЛЖ или, что гораздо реже, волокна, выходящие из ствола ПГ, которые становятся собственно ЛНПГ. В результате появляются значительные изменения в последовательности возбуждения и восстановления ЛЖ, которые служат причиной существенных перемен в комплексе QRS и кривой ST-T.
Блокада левой ножки удлиняет продолжительность QRS, изменяет конфигурацию QRS и ST-T. Основное необходимое условие — увеличенная длительность QRS (> 120 мсек), а также широкий и обычно с выемкой зубец R в отведениях I, aVL и левых грудных отведениях; узкие зубцы r, за которыми следует глубокий зубец S в правых грудных отведениях; отсутствие перегородочных зубцов q. Зубцы R обычно высокие, а зубцы S — глубокие. Электрическая ось сердца при БЛН высоко вариабельна; она может быть нормальной, отклоненной влево или, очень редко, отклоненной вправо. Дополнительно к этим показателям некоторые специалисты для диагноза БЛН включают наличие увеличенного времени внутреннего отклонения (> 60 мсек).
Изменения кривой ST-T при блокаде левой ножки значительны. В большинстве случаев сегмент ST и зубец Т являются дискордантными комплексу QRS. Иными словами, сегмент ST снижается, а зубец Т инвертируется в отведениях, в которых комплекс QRS состоит из положительных зубцов (например, в отведениях 1, aVL, V4 и V6); сегмент ST приподнят, а зубец Т направлен вверх в отведениях, в которых комплекс QRS состоит из отрипательных зубцов (например, в отведениях V1 и V2) (в российской электрокардиографической школе считается, что при БЛН сегмент ST и зубец Т являются дискордантными конечному зубцу комплекса QRS.
Это облегчает применение этого критерия в случаях, когда комплекс QRS состоит не только из положительных или отрицательных, но и из разнонаправленных зубцов).
