Протокол операции удаления подмышечных лимфатических узлов (аксиллярной лимфаденодиссекции)
Диссекция подмышечных лимфатических узлов (аксиллярная лимфаденодиссекция) является неотъемлемым компонентом стандарта лечения больных раком молочной железы; данный этап необходим также для получения информации относительно состояния регионарных лимфатических узлов (оценка прогрессирования онкологического процесса). Наметившаяся в настоящее время тенденция к малоинвазивной хирургии рака молочной железы обусловила возникновение дебатов на предмет целесообразности выполнения диссекции подмышечных лимфатических узлов (аксиллярной лимфаденодиссекции). Несмотря на то, что существует достаточно большое количество факторов, определяющих необходимость проведения адъювантной системной химиотерапии, выполнение аксиллярной лимфаденодиссекции является необходимым для определения прогноза в отношении прогрессирования онкологического процесса.
Для уменьшения частоты рецидивирования онкологического процесса (в первую очередь, с поражением структур подмышечной ямки) целесообразным моментом является выполнение диссекции пограничного лимфатического узла (лимфоузла Зоргиуса). Тем не менее, указанная тактика применима в отношении далеко не всех пациентов (по онкологическим или анатомическим соображениям). Помимо всего прочего, оперирующим хирургам онкологического профиля рекомендуется быть особенно внимательными при выполнении «классической» аксиллярной лимфаденодиссекции.
В соответствии с международными рекомендациями, при выполнении резецирующих хирургических вмешательств по поводу рака молочной железы необходимо производить диссекцию лимфатических узлов I и II уровней. Лимфатические узлы I уровня располагаются латеральнее малой грудной мышцы, а лимфатические узлы II уровня - ниже малой грудной мышцы. Лимфатические узлы, располагающиеся медиальнее малой грудной мышцы, а также подключичные лимфоузлы обозначаются термином «лимфатические узлы III уровня» (рис. 1).
Рисунок 1. Лимфатическая система молочной железы.
При выполнении резекции необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности во избежание повреждения верхней порции подмышечной вены (v. axillaris), а также во избежание нарушений оттока лимфы по ходу головной вены (v. cephalica). Лимфатические узлы III уровня могут также сохраняться для того, чтобы не допустить нарушения лимфооттока в верхней конечности (как правило, подобные нарушения могут сопровождаться выраженными отеками); при подозрениях относительно поражения отдельных лимфатических узлов III уровня может использоваться тактика избирательной диссекции. По завершении аксиллярной лимфаденодиссекции выполняется пальпаторная оценка состояния пространства между большой и малой грудными мышцами. Удаление дополнительных лимфатических узлов показано при наличии каких бы то ни было подозрений относительно их поражения онкологическим процессом.
В принципе, объем аксиллярной лимфаденодиссекции должен быть сопоставим со степенью распространенности онкологического процесса. При небольших размерах опухолей без признаков поражения лимфатических узлов выбирают так называемый консервативный вариант лимфаденодиссекции. При наличии пальпируемых лимфатических узлов целесообразным является более агрессивный вариант лимфаденодиссекции. Стандартный («классический») вариант аксиллярной лимфаденодиссекции заключается в удалении 10 лимфатических узлов.
а) Технические особенности хирургического вмешательства (рис. 2). Разрез кожи обычно составляет 6-8 см (параллельно подмышечной складке, от латерального края большой грудной мышцы до переднего края широчайшей мышцы спины). В качестве альтернативного варианта может использоваться разрез параллельно нижнему краю большой грудной мышцы.
Рисунок 2. Классификационно-градационная система лимфатических сосудов по Пейсу (Leis):
I. Аксиллярные лимфатические сосуды
II. Интерпекторальные лимфатические сосуды
III. Подключичные лимфатические сосуды
Выполнение диссекции подмышечных лимфатических узлов начинается с выделения подмышечной вены (v. axillaris) по ее ходу в подмышечной ямке. После острой диссекции на уровне подкожного слоя и после отделения подмышечной фасции выполняется тупая диссекция (тупфером) жировой клетчатки до обнаружения двух поверхностных вен - латеральной грудной и торакоэпигастральной. Указанные вены могут являться ориентирами при поиске подмышечной вены. Затем выполняется установка ретракторов под малую грудную мышцу и у латерального края кожного разреза с последующим растяжением тканей для достаточной экспозиции всех анатомических структур подмышечной ямки и для выделения переднего сегмента подмышечной вены. Поверхностные вены перевязываются и пересекаются. После выделения нижнего сегмента подмышечной вены обеспечивается достаточно удобный доступ к более глубокому слою подмышечной ямки.
Пересечение нервов и сосудов, идущих в краниокаудальном направлении, является нежелательным. Помимо всего прочего, необходимо соблюдать все необходимые меры предосторожности для сохранения хотя бы одного из двух межреберно-плечевых нервов (обычно отчетливо пальпируются в виде тяжей в жировой клетчатке) для сохранения чувствительной иннервации медиальной поверхности плеча. Лимфаденодиссекция начинается с удаления лимфатических узлов, расположенных ниже малой грудной мышцы. Принципиально важным моментом является сохранение сосудисто-нервных пучков, входящих в большую грудную мышцу с латеральной стороны, что позволяет избежать атрофии данной мышцы. Жировая клетчатка отделяется тупым и острым способами диссекции от грудной стенки; при этом необходимо соблюдать соответствующие меры предосторожности, позволяющие избежать повреждения длинного грудного нерва (n. thoracicus longus).
По мере осуществления диссекции в направлении от медиального края к латеральному выполняется выделение торакодорсального нерва и торакодорсальных сосудов. Затем диссекция проводится до места вхождения сосудисто-нервного пучка в широчайшую мышцу спины. По завершении диссекции жировой клетчатки и железистой ткани обеспечивается доступ к следующим анатомическим структурам: вверху - подмышечная вена; кзади - широчайшая мышца спины с сосудисто-нервным пучком (торакодорсальные артерия, нерв и вена), а также подлопаточная мышца; медиально - стенка грудной клетки с нервом к передней зубчатой мышце и с длинным грудным нервом; кпереди - малая грудная мышца; а также на протяжении -один или два межреберно-плечевых нерва. После установки дренажа рана ушивается послойно отдельными узловыми швами (Викрил и Пролен).
Рисунок 3. а. Диссекция лимфатических узлов после клиппирования и перевязки поверхностных вен. Интраоперационный внешний вид на этапе диссекции анатомических структур подмышечной ямки:
1. Латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis)
2. Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus)
3. Межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales)
4. Торакодорсальная вена (v. thoracodorsalis)
5. Торакодорсальная артерия (a. thoracodorsalis)
6. Торакодорсальный нерв (n. thoracodorsalis)
б) Диссекция пограничного лимфатического узла (лимфатический узел Зоргиуса). Диссекция пограничного лимфатического узла является заметным шагом вперед, в последние годы включенным в стандарты хирургического лечения больных раком молочной железы. Данная методика позволяет во многих случаях отказаться от травматичной диссекции структур подмышечной ямки и существенно снижает частоту местного рецидивирования онкологического процесса. Пограничный лимфатический узел (лимфатический узел Зоргиуса) представляет собой первый узел, в который осуществляется отток лимфы из области локализации опухоли; таким образом, диссекция данного лимфатического узла значительно уменьшает вероятность метастатического распространения онкологического процесса из места первичной локализации.
Согласно современным представлениям, при отсутствии опухолевых клеток в пограничном лимфатическом узле (лимфатическом узле Зоргиуса) можно говорить об интактности остальных лимфатических узлов подмышечной группы, что является вполне достаточным основанием для отказа от подмышечной лимфаденодиссекции. На основании результатов исследований, проведенных Silverstein, при размерах опухоли менее 0,5 см поражение лимфатических узлов подмышечной ямки встречается лишь у 9% пациентов; при размерах опухоли от 0,5 до 1,0 см данный показатель увеличивается до 15%; наконец, при размерах опухоли более 2 см частота поражения подмышечной группы лимфатических узлов достигает 43%. Таким образом, диссекция пограничного лимфатического узла позволяет во многих случаях отказаться от травматичной диссекции структур подмышечной ямки и существенно снижает частоту местного рецидивирования онкологического процесса.
Результаты достаточно большого количества исследований показали, что пограничный лимфатический узел может быть отмечен и идентифицирован у 90-95% пациентов при инъекционном введении технеция Tc99m в перитуморальную или субареолярную зону молочной железы (данная методика диагностики потенциально создает возможности для идентификации с использованием специфических красителей). Данная методика подтвердила свою высокую эффективность в повседневной клинической практике. С помощью применения указанной методики представляется возможным идентифицировать пограничный лимфатический узел даже при наличии в анамнезе хирургических вмешательств на молочной железе.
Рисунок 3. б. Хирургический доступ при проведении мастэктомии.
Рисунок 3. в. Экспозиция подмышечной вены, торакодорсального сосудисто-нервного пучка и межреберно-плечевых нервов.
Рисунок 3. г. Выявление пограничного лимфатического узла I уровня при помощи гамма-теста.
Частота ложноотрицательных результатов (видимое отсутствие имеющегося онкологического процесса) при выполнении диссекции пограничного лимфатического узла не превышает 5%. Другими словами, у 5% имеет место системное распространение онкологического процесса при отсутствии каких бы то ни было признаков поражения пограничного лимфатического узла. Пациенты должны быть проинформированы об указанных закономерностях.
Маркировка пограничного лимфатического узла осуществляется согласно нижеописанной методике с возможными вариациями (в зависимости от индивидуальных особенностей отдельно взятых клинических случаев). Непосредственно в день хирургической манипуляции (или незадолго до этого) выполняется инъекционное введение технеция Tc99m вокруг места предварительно установленной локализации опухоли или в субареолярной области. Затем выполняется тщательное сцинтиграфическое исследование особенностей оттока лимфы в лимфатические узлы подмышечной ямки; определяется количество лимфатических узлов, расположенных вдоль магистральных лимфатических сосудов.
Интраоперационно с данной целью используется так называемый «гамма-тест» (идентификация «горячих» лимфатических узлов). При наличии признаков опухолевого поражения лимфатического узла прослеживается технециевый след между местом введения изотопа и пораженным лимфатическим узлом/узлами (см. рис. 2). В среднем, необходимо удаление двух или трех лимфатических узлов. Затем выполняется контрольное радиоизотопное исследование, позволяющее определить дополнительный объем резекции.
В идеале рекомендуется проводить экспресс-гистопатологическое исследование, позволяющее подтвердить или опровергнуть поражение лимфатического узла онкологическим процессом. При наличии положительных результатов имеются все основания для проведения классической аксиллярной лимфаденодиссекции.
