Советы по двухсторонней (билатеральной) реконструктивной пластике молочных желез
Преимуществом билатеральных реконструктивных манипуляций является то, что с их помощью удается достичь большей симметрии размеров и формы молочных желез (удовлетворительный эстетический результат) с большей легкостью, чем при монолатеральной реконструктивной пластике. Показания для использования указанной методики реконструктивной пластики те же, что и для других вариантов реконструктивной пластики.
Как бы то ни было, оперативное вмешательство является достаточно трудоемким, с большей интраоперационной нагрузкой на пациента, в особенности при выполнении одномоментной реконструктивной пластики аутотканями. Указанная особенность является ключевым фактором при выставлении показаний.
Лоскут из нижних отделов передней брюшной стенки оптимально подходит для использования при билатеральной реконструктивной пластике, поскольку позволяет получить достаточный объем (и площадь) тканей для реконструкции обеих молочных желез (при использовании методики «полулоскутов»). В норме отмечается прямая положительная корреляция между размерами молочных желез и количеством избыточной ткани в нижних отделах передней брюшной стенки; таким образом, обычно имеется достаточное количество ткани для выполнения билатеральной реконструктивной пластики молочных желез.
Недостатком методики является то, что оперативное вмешательство занимает гораздо более продолжительное время (порядка 8-9 ч и даже более, поскольку операция может быть выполнена только в один этап).
В свете указанных выше особенностей необходимо чрезвычайно аккуратно подходить к выставлению показаний для использования билатеральной реконструктивной пластики молочных желез. Помимо всего прочего, необходимо должным образом проинформировать пациентку о том, что ей предстоит весьма сложное (может быть, даже сложнейшее из возможных) оперативное вмешательство в области груди.
Рисунок 1. Билатеральная реконструктивная пластика молочных желез у 54-летней женщины после неадекватно выполненной билатеральной реконструкции с использованием имплантатов. В данном случае имеются все показания для проведения реконструктивной пластики молочных желез аутотканями из нижних отделов передней брюшной стенки:
а, б Внешний вид до оперативного вмешательства.
Рисунок 1. в, г Спустя 7 мес. после билатеральной реконструктивной пластики свободным лоскутом прямой мышцы живота (TRAM-лоскут) без дополнительных корригирующих манипуляций; спустя 6 нед. после реконструктивной пластики сосково-ареолярного комплекса.
На сегодняшний день билатеральная реконструктивная пластика молочных желез TRAM-лоскутом на ножке проводится достаточно редко по причине довольно высокой частоты слабости передней брюшной стенки в послеоперационном периоде.
В идеале рекомендуется использовать два лоскута с перфорантными сосудами. Для выполнения подобного оперативного вмешательства обычно требуется одновременное участие двух бригад хирургов для уменьшения общей продолжительности операции. Тем не менее, соблюдение всех необходимых условий возможно не всегда; в качестве вариантов могут рассматриваться комбинированные варианты реконструктивной пластики двумя свободными TRAM-лоскутами или же свободным TRAM-лоскутом с перфорантной артерией, а также лоскутом прямой мышцы живота на одной ножке (с контралатеральным перфорантным сосудом).
Особенности техники указанных выше вариантов оперативных вмешательств описаны выше, в соответствующих разделах. Разница, несомненно, заключается в том, что при билатеральной реконструктивной пластике молочных желез выкраиваются два отдельных лоскута, причем нижний лоскут кожи передней брюшной стенки пересекается вдоль срединной линии.
Диссекция полулоскута (гемилоскута) может быть осуществлена только хирургом с достаточно богатым специализированным опытом, поскольку методика исключает использование запасных вариантов, таких как выкраивание лоскутов на контралатеральной стороне.
При закрытии дефекта абдоминальной фасции после выполненной билатеральной реконструктивной пластики двумя свободными TRAM-лоскутами (или же при комбинации методик свободного TRAM-лоскута и TRAM-лоскута на ножке) для укрепления анатомических структур может потребоваться использование полипропиленовой сетки. Уменьшение нагрузки на переднюю брюшную стенку всегда показано в течение 3 мес. после выполненной реконструктивной пластики груди.
Несмотря на большие время- и трудозатраты, выполнение реконструктивной пластики молочной железы нижним абдоминальным лоскутом обеспечивает хорошие результаты (в том числе в эстетическом плане).
Рисунок 2. 49-летняя женщина, которой была выполнена экспандерно-имплантатная реконструкция молочных желез с обеих сторон:
а, б. Внешний вид до операции.
Рисунок 2. в, г. Внешний вид области операции спустя 3 мес. после замены экспандеров (с установкой среднепрофильных силиконовых гелевых имплантатов Polytech-Silimed объемом 250 мл с обеих сторон); достаточно хорошее контурирование субмаммарной складки, симметричность размеров и форм молочных желез с обеих сторон.
Билатеральные реконструктивные вмешательства, конечно же, возможны при любых других реконструктивных процедурах. В отличие от методики использования нижнего абдоминального лоскута, билатеральные реконструктивные вмешательства могут быть выполнены в два этапа. Аналогичная тактика (двухэтапность хирургического вмешательства) показана при реконструктивной пластике SGAP-лоскутом.
Помимо использования билатеральных реконструктивных вмешательств после операций по поводу онкологического процесса, подобная тактика реконструктивной пластики является также оправданной при избыточном сокращении капсулы после профилактической мастэктомии и использования имплантатов.
С точки зрения пациентов, выполнение билатеральной имплантатной реконструктивной пластики молочных желез не требует соблюдения такого количества условий, как при использовании других методик. Учитывая схожие анатомические особенности, представляется достаточно легко обеспечить симметрию формы и объема при помощи использования имплантатной методики, чем обеспечиваются высокие (в эстетическом плане) результаты.
