Реконструктивная пластика молочной железы свободным поперечным кожно-мышечным лоскутом тонкой мышцы бедра (TMG-лоскут) является относительно новым методом реконструктивной пластики молочной железы. Несмотря на то, что данная методика реконструктивной пластики впервые была описана Yousif еще в 1992 г. (и тогда использовалась для выполнения реконструктивной пластики молочной железы в одном клиническом случае), затем методика была практически забыта и не применялась в течение достаточно продолжительного периода времени.
Реконструктивная пластика молочной железы свободным поперечным кожно-мышечным лоскутом тонкой мышцы бедра (TMG-лоскут) получила распространение с внедрением методики мастэктомии с сохранением кожи молочной железы. Благодаря использованию TMG-лоскута стало возможным осуществлять немедленное заполнение недостающего объема тканей после мастэктомии с сохранением кожи молочной железы.
Тем не менее, указанные выше особенности обусловливают также целый ряд недостатков методики. Вследствие использования относительно узкого островка кожи TMG-лоскут может быть применен исключительно для вторичной реконструктивной пластики молочной железы после мастэктомии в отдельно взятых клинических случаях.
Весьма важным преимуществом реконструктивной пластики молочной железы с использованием TMG-лоскута является минимальная выраженность дефекта кожных покровов в месте выкроенного лоскута, поскольку послеоперационные шрамы располагаются в естественных анатомических складках. Помимо всего прочего, стандартное расположение сосудов в значительной мере облегчает процесс выкраивания лоскута (в отличие от методик реконструктивной пластики молочной железы с использованием лоскутов с перфорантными артериями).
Ликвидация дефекта в месте выкраивания лоскута может быть осуществлена в минимальные сроки и с достаточной легкостью, причем продолжительность оперативного вмешательства может быть уменьшена вдвое при условии одновременной работы двух бригад хирургов. Поскольку не имеется необходимости в изменении положения тела женщины на операционном столе, ликвидация дефекта в месте выкраивания лоскута и выполнение микроанастомозов могут осуществляться одновременно.
Ограниченный объем тканей лоскута, а также недостаточная ширина островка кожи являются основными минусами данной методики реконструктивной пластики молочной железы (по данной причине пластика TMG-лоскутом применяется в качестве реконструктивного хирургического вмешательства лишь при наличии соответствующих показаний). Для достижения хороших результатов при применении данной методики реконструктивной пластики принципиально важно грамотно подходить к отбору пациентов.
а) Отбор пациентов. Идеальными кандидатами для реконструктивной пластики молочной железы TMG-лоскутом являются стройные женщины с небольшими или средними размерами молочных желез, а также с относительно большим объемом жировой ткани в верхних отделах бедра, чем в нижних отделах живота. С онкологических позиций, для подобных групп пациентов целесообразно выполнение мастэктомии с сохранением кожи молочной железы с последующей ранней реконструктивной пластикой. Если у пациентки отмечается наличие большего объема избыточной ткани в нижних отделах живота, то целесообразным вариантом является выполнение реконструктивной пластики абдоминальным лоскутом (TRAM/DIEP-пластика не показана в подобных случаях).
Как бы то ни было, если в наличии имеются равные объемы ткани в области живота, а также если не требуется большая площадь островка кожи из нижних отделов живота, когда необходимо лишь заполнение недостающего для реконструктивной пластики объема, то оптимальным вариантом представляется использование реконструктивной пластики молочной железы TMG-лоскутом (см. рис. 4). В редких ситуациях, при большом объеме молочной железы и при недостаточном количестве тканей для реконструктивной пластики в нижних отделах живота, когда имеются все показания для реконструктивной пластики с использованием аутотканей, в качестве одного из вариантов целесообразно рассматривать пластику двумя TMG-лоскутами.
Тем не менее, стоит отметить, что выполнение данного варианта реконструктивной пластики достаточно сложно в техническом отношении, при этом имеется гораздо более высокий микрохирургический риск вследствие необходимости в наложении четырех микроанастомозов с использованием двух независимых реципиентных сосудов.
б) Анатомия TMG-лоскута. Тонкая мышца бедра (m. gracilis) начинается от нижней ветви лобковой кости и прикрепляется в составе гусиной ножки (включающей в себя также сухожилия полусухожильной и портняжной мышц) к бугорку большеберцовой кости (рис. 1). По своей структуре TMG-лоскут относится к мышечным лоскутам И типа, с единой доминантной проксимальной сосудистой ножкой и с двумя дополнительными более мелкими дистально расположенными сосудистыми ножками.
Рисунок 1. Анатомия свободного поперечного кожно-мышечного лоскута тонкой мышцы бедра (в круге - сосудистая ножка тонкой мышцы бедра):
1. Портняжная мышца (m. sartorius)
2. Короткая мышца, приводящая бедро (m. adductor brevis)
3,4. Наружные подвздошные артерия и вена (a. et v. ileales externae)
5. Запирательный нерв (n. obturatorius)
6,7. Глубокие бедренные артерия и вена (a. et v. femorales externae)
8. Длинная мышца, приводящая бедро (m. adductor longus)
9. Тонкая мышца (m. gracilis)
10. Большая мышца, приводящая бедро (m. adductor magnus)
Основные сосуды, входящие в состав сосудистой ножки лоскута (терминальная ветвь медиальной полуокружности бедренной артерии или более дистально расположенный параллельный сосуд), отходят от глубоких бедренных артерии и вены. Место отхождения артерии лоскута может локализоваться латеральнее длинной мышцы, приводящей бедро. После отхождения от основной артерии нескольких крупных ветвей к длинной мышце, приводящей бедро, а также нескольких более мелких ветвей к большой мышце, приводящей бедро, артерия входит в тонкую мышцу примерно на 8 см ниже бугорка лобковой кости. Нерв - передняя ветвь запирательного нерва - локализуется примерно на 2 см краниальнее от места вхождения сосуда в мышцу.
в) Нанесение линий предоперационной разметки. Нанесение линий предоперационной разметки рекомендуется выполнять при стоячем положении тела пациента за день до предполагаемого оперативного вмешательства (см. рис. 2). Нога должна быть немного согнута в бедре и ротирована кнаружи. Границами островка кожи являются: хорошо пальпируемое место отхождения длинной мышцы, приводящей бедро, а также область паховой складки, переходящая кзади в подъягодичную складку. В качестве ориентира рекомендуется обозначить вертикальную ось, проходящую через середину бедра.
Рисунок 2. Нанесение линий разметки свободного поперечного кожно-мышечного лоскута тонкой мышцы бедра:
а. Краниальная часть разреза располагается в паховой складке, начало - медиальнее легко пальпируемого места начала длинной отводящей мышцы. Ширина островка кожи должна определяться индивидуально, с учетом анатомических особенностей конкретно взятого случая (в среднем 8-9 см). Место прохождения главной ножки лоскута находится примерно на 8 см ниже лобкового бугорка. (Зеленый: островок кожи; поперечная черная линия: сосудистая ножка; продольная черная линия: тонкая мышца.)
Рисунок 2. Продолжение. б. Островок кожи располагается вдоль ягодичной борозды по направлению к середине задней поверхности бедра.
Рисунок 2. Продолжение. в. Интраоперационный внешний вид, бедро в положении отведения.
Размеры (длина и ширина) островка кожи во многом зависят от плотности и эластичности тканей в верхнемедиальной области бедра. В среднем, для закрытия раневого дефекта без натяжения тканей требуется использование островка кожи длиной от 8 до 10 см.
г) Техника хирургического вмешательства. Положение тела пациента на операционном столе - супинация, нога максимально ротирована кнаружи в бедре и согнута в колене (см. рис. 2). Производится выкраивание островка кожи по нанесенным ранее линиям предоперационной разметки; в состав островка должна быть включена глубокая фасция, покрывающая мышцы. Фасция поднимается кверху до тех пор, пока не обеспечивается доступ к переднему краю тонкой мышцы бедра (см. рис. 3). Тонкая мышца бедра прилежит к выступающей длинной мышце, приводящей бедро.
После этого визуализируется доминантная сосудистая ножка, осуществляющая кровоснабжение мышцы, у каудального края длинной мышцы, приводящей бедро, которая, в свою очередь, обычно находится на 8 см ниже бугорка лобковой кости.
Рисунок 3. Выкраивание свободного поперечного кожно-мышечного лоскута тонкой мышцы бедра:
а. Выкраивание островка и вскрытие собственной фасции длинной мышцы, приводящей бедро.
Рисунок 3. Продолжение. б. Препарирование структур по ходу сгибателей и приводящих мышц бедра.
Рисунок 3. Продолжение. в, г. Тупая диссекция тонкой мышцы бедра и пересечение ее сухожилия с помощью длинных ножниц.
Рисунок 3. Продолжение. д, е. Препарирование кожномышечного лоскута (лоскут имеет три сосуда в данном случае) у каудального края длинной мышцы, приводящей бедро. Основная сосудистая ножка входит в тонкую мышцу примерно на 8 см ниже бугорка лобковой кости.
Рисунок 3. Продолжение. ж. Место отхождения основной сосудистой ножки от глубокой бедренной артерии может быть визуализировано у латерального края длинной мышцы, отводящей бедро (в редких случаях артерия сосудистой ножки лоскута отходит непосредственно от бедренной артерии).
Рисунок 3. Продолжение. з. Полностью выкроенный лоскут (9x22 см). Длина сосудистой ножки составляет 7 см.
Рисунок 3. Продолжение. и. После наложения микроанастомозов и восстановления перфузии в лоскуте ему придается конусообразная форма путем сшивания его краев друг с другом. Мышечная часть лоскута используется как для заполнения формирующегося конуса, так и для расширения основания лоскута.
На следующем этапе выполняется мобилизация тонкой мышцы бедра тупым способом в каудальном направлении с высвобождением мышцы из ее фасциального ложа. Пересечение сухожилия данной мышцы может осуществляться как при помощи отдельного разреза рядом с подколенной ямкой, так и после пальпаторного определения места перехода мышцы в сухожилие, при помощи длинных ножниц. Далее выполняется отделение места прикрепления мышцы от нижней ветви лобковой кости с соблюдением необходимых мер предосторожности, чтобы не допустить повреждения мелких ветвей запирательной артерии.
После завершения диссекции сосудистой ножки под длинной мышцей, приводящей бедро, перевязываются, клиппируются и пересекаются артериальные ветви, идущие к данной мышце, а также к большой мышце, приводящей бедро. На данном этапе в ряде случаев представляется достаточно трудно проследить дальнейший ход основной сосудистой ножки, вследствие чего необходимо использовать методики тупой и острой диссекции для разделения мышечных волокон, чтобы обеспечить достаточно хорошую визуализацию характера ветвления основной сосудистой ножки. В качестве точки-ориентира может быть использована точка, расположенная на 4 см проксимальнее места вхождения сосудистой ножки в тонкую мышцу бедра.
При помощи диссекции вплоть до места начала сосудистой ножки от глубокой бедренной артерии выполняется выкраивание сосудистой ножки длиной до 8 см и диаметром примерно 1,5-2,0 см. В ряде случаев может иметь место слияние двух сопутствующих венозных сосудов в одну крупную вену.
Точка доступа, расположенная латеральнее длинной мышцы, отводящей бедро, позволяет обеспечить достаточно хорошую визуализацию места отхождения ножки от глубокой бедренной артерии (см. рис. 3ж).
1. Создание формы молочной железы. При выполнении мастэктомии с сохранением кожи молочной железы с последующей ранней реконструктивной пластикой рекомендуется, чтобы объем резецированной ткани определялся при помощи методики измерения водоизмещения, что позволяет достаточно точно определить необходимый объем лоскута. В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей с медиальной поверхности каждого из бедер может выполняться выкраивание лоскута объемом от 150 до 550 мл без развития последующих существенных деформационных изменений (см. рис. 4).
Рисунок 4. a-в. Женщина 37 лет; внешний вид груди спустя 12 мес. после левосторонней мастэктомии с сохранением кожи, с последующей ранней реконструктивной пластикой молочной железы свободным поперечным кожно-мышечным лоскутом тонкой мышцы бедра (TMG-лоскут). После органосохраняющей мастэктомии было отмечено местное рецидивирование инвазивной протоковой карциномы.
Рисунок 4. г-е. Внешний вид места области, где осуществлялось выкраивание TMG-лоскута (заднемедиальная поверхность правого бедра).
Рисунок 4. ж. Внешний вид места области, где осуществлялось выкраивание TMG-лоскута, спустя 3 мес. после реконструктивной пластики молочной железы. Послеоперационные рубцы располагаются в паховой области; в проксимальной области медиальной поверхности бедра отмечается лишь небольшое уплощение.
После создания необходимой формы лоскута для закрытия послеоперационного дефекта после мастэктомии достаточно хорошая проекция молочной железы может быть достигнута за счет складывания веретенообразного островка кожи с установкой его в форме конуса (см. рис. 3). Внутренние грудные (внутренние маммарные) сосуды должны рассматриваться в качестве основного варианта реципиентных сосудов вследствие более короткой ножки лоскута по сравнению с лоскутами из нижних отделов живота. Поскольку мышечная ткань составляет до четверти объема TMG-лоскута, в послеоперационном периоде может иметь место уменьшение размеров лоскута за счет атрофических изменений мышцы. В ряде подобных случаев могут даже иметься показания для выполнения корригирующих манипуляций и/или хирургических вмешательств.
2. Ликвидация дефекта в месте выкраивания лоскута. После выкраивания лоскута дефект тканей может быть ликвидирован в минимальные сроки и без особых проблем. Стоит отметить, что для того, чтобы избежать возникновения деформационных изменений по типу «собачьих ушей» вследствие инконгруэнтности поверхностей, рекомендуется собирать и фиксировать нижние края раны в медиальных отделах.
3. Дефекты тканей в месте выкраивания лоскута. Функциональные нарушения, обусловленные забором тонкой мышцы бедра, выражены минимально и полностью компенсируются синергизмом длинной и большой мышц, приводящих бедро (при условии, что иннервация указанных мышц не была нарушена в ходе выполнения диссекции). Помимо всего прочего, внешний вид бедра также не характеризуется наличием выраженных деформационных изменений (см. рис. 4).
Пластика TMG-лоскутом показана при билатеральной реконструкции молочной железы (в частности, после профилактической мастэктомии), поскольку при использовании TMG-лоскута обеспечивается больший объем тканей, чем при использовании геми-TRAM-лоскута. Помимо всего прочего, билатеральная пластика TMG-лоскутом позволяет исключить риск возникновения асимметрий молочных желез в послеоперационном периоде.
Если островок кожи растягивается за пределы подъягодичной складки, то может иметь место транзиторное нарушение чувствительности по дорсальной поверхности бедра.
