Протокол операции реконструктивной пластики молочной железы SGAP-лоскутом (ягодичного кожно-мышечным лоскутом)
На сегодняшний день хорошо известно, что выполнение реконструктивной аутопластики молочной железы обеспечивает наиболее натуральные и длительно сохраняющиеся результаты. Наиболее часто используются методики, предусматривающие выкраивание лоскута из тканей передней брюшной стенки (в данной области имеется достаточная площадь хорошо васкуляризированной ткани).
Тем не менее, в ряде случаев указанный вариант реконструктивной пластики невозможен, например, при слишком выраженных рубцовых изменениях на передней брюшной стенке, а также у слишком стройных женщин (при недостаточном количестве подкожной жировой клетчатки). В подобных случаях в качестве адекватной альтернативы может рассматриваться вариант реконструктивной пластики с использованием лоскута из ягодичной области, где имеется достаточное количество аутоткани.
Техника микрохирургического перемещения ягодичного кожно-мышечного лоскута для реконструктивной пластики молочной железы впервые была предложена Fujino и соавт. в 1975 г. Тем не менее, после первоначального пика популярности методика стала использоваться далеко не так часто вследствие сложной техники диссекции, недостаточной длины ножки, а также по причине выраженных деформационных изменений в месте выкраивания лоскута.
Введение в практику пластической хирургии реконструктивной пластики с использованием лоскутов с перфорантными артериями с начала 1990-х годов привело к настоящему прорыву в данной области. В 1993 г. Koshima впервые описал методику реконструктивной пластики молочной железы лоскутом ягодичной области с перфорантными сосудами, однако указанная методика подразумевала использование коротких парасакральных перфорантных сосудов.
Немного позже Allen разработал методику реконструктивной пластики молочной железы с использованием свободного лоскута с верхней ягодичной артерией и ее перфорантными сосудами (SGAP-лоскут). Методика была усовершенствована Blondeel в 1999 г. В сравнении с кожно-мышечным лоскутом использование лоскута с перфорантными сосудами характеризуется меньшими размерами дефекта в месте выкраивания лоскута вследствие сохранения большой ягодичной мышцы. Помимо всего прочего, длина ножки может быть увеличена, что обеспечивает необходимую подвижность тканей при установке лоскута.
Таким образом, методика реконструктивной пластики молочной железы с использованием SGAP-лоскута на сегодняшний день является оптимальным вариантом пластики кожно-мышечным ягодичным лоскутом и является второй по частоте применения после реконструктивной пластики молочной железы DIEP-лоскутом.
а) Анатомические особенности области. Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) является широкой мышцей, осуществляющей выпрямление ноги и латеральную ротацию бедра. Данная мышца начинается от задней поверхности подвздошной кости, крестца, копчика и крестцово-бугорной связки. Волокна данной мышцы идут в нижнелатеральном направлении и прикрепляются к подвздошно-бедренной области и ягодичной бугристости бедренной кости. Большая ягодичная мышца по своей структуре является мышцей III типа с кровоснабжением из систем верхней и нижней ягодичных артерий (см. рис. 1).
Рисунок 1. Общая анатомия ягодичной области. Большая ягодичная мышца отвернута в сторону, под ней видны верхний и нижний сосудисто-нервные пучки, расположенные, соответственно, кверху и книзу от грушевидной мышцы. Верхние чувствительные ягодичные нервы визуализируются в подкожной жировой клетчатке:
1. Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus)
2. Верхние ягодичные артерия и вена (a. et v. gluteales superior)
3. Средняя ягодичная мышца (m. gluteus теdius)
4. Грушевидная мышца (т. piriformis)
5. Седалищный нерв (n. ischiadicus)
6. Нижние ягодичные артерия и нерв (a. et n. gluteales inferior)
Указанные сосуды являются конечными ветвями внутренней подвздошной артерии и выходят из малого таза по направлению кверху, проходя под грушевидной мышцей. Верхние ягодичные сосуды отдают поверхностные ветви (к большой ягодичной мышце) и глубокие ветви (проходящие между большой и малой ягодичными мышцами). От поверхностных ветвей, в свою очередь, отходят несколько перфорантных артерий, проходящих через толщу мышцы и снабжающих кровью кожу и подкожную жировую клетчатку.
Два двигательных нервных ствола сопровождают верхнюю и нижнюю ягодичные артерии в месте их прохождения под грушевидной мышцей. Верхний ягодичный нерв идет вместе с глубокой ветвью верхней ягодичной артерии и осуществляет иннервацию средней и малой ягодичных мышц, а также мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Нижний ягодичный нерв проходит в подгрушевидном отверстии и разветвляется в толще большой ягодичной мышцы, иннервируя ее. Иннервация кожи ягодичной области осуществляется верхними ягодичными нервами.
Данные нервы отходят от дорсальных ветвей первых трех поясничных нервов, проходят насквозь через глубокую фасцию над гребнем подвздошной кости и затем разветвляются в подкожной жировой клетчатке и коже ягодичной области.
б) Предоперационная подготовка. При решении вопроса об использовании элективной микрохирургической реконструктивной пластики молочной железы лоскутом с перфорантными сосудами для достижения удовлетворительных результатов необходимо грамотно подходить к выбору пациентов. Крайне важным моментом является мотивированность женщин в предоперационном периоде и информированность о предстоящем оперативном вмешательстве. Поскольку оперативное вмешательство может продолжаться в течение нескольких часов под наркозом, общее здоровье женщины должно быть, как минимум, удовлетворительным.
Курящим женщинам настоятельно рекомендуется отказаться от курения, как минимум, за 3 мес. до оперативного вмешательства. Прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, а также препаратов на основе трав должен быть прекращен не позднее чем за 3 нед. до операции.
Для наиболее безопасного выкраивания лоскута с экономией максимально возможного времени в предоперационном периоде рекомендуется заблаговременно изучить особенности строения сосудов ягодичной области. Это особенно важно при проведении процедур, которые так или иначе могут сопровождаться нарушениями кровоснабжения в ягодичной области, в частности, после липосакции. Непрямое допплерографическое флоуметрическое исследование позволяет обнаружить и отметить локализацию наиболее важных кожно-мышечных перфорантных сосудов в предоперационном периоде.
Как правило, в области верхней ягодичной артерии (SGA) отмечается наличие от четырех до пяти перфорантных сосудов адекватных размеров. Выкраивание достаточно большого SGAP-лоскута может быть осуществлено при включении в его состав хотя бы одной перфорантной артерии. К несомненным преимуществам диагностической допплерографии относятся: повсеместная распространенность методики, портативность, относительно низкая стоимость, а также непосредственная трактовка результатов (возможность интраоперационного использования). Тем не менее, указанный вид диагностики обеспечивает хирурга лишь ориентировочной информацией относительно локализации перфорантных артерий; кроме того, диаметр просвета сосудов определяется в какой-то мере субъективно.
Таким образом, при использовании указанной диагностической методики могут иметь место ложноположительные и ложноотрицательные результаты, что снижает надежность методики.
Не так давно для предоперационной оценки лоскутов на перфорантных сосудах начала использоваться мультиспиральная компьютерная томография (рис. 2). Данная диагностическая методика имеет объективные преимущества по сравнению с допплерографией или дуплексным сканированием. В частности, мультиспиральная КТ обеспечивает получение детализированного изображения строения перфорантных сосудов (в том числе внутримышечных порций). Помимо всего прочего, методика позволяет точно оценить диаметр сосудов и характер их ветвления в подкожных структурах.
Рисунок 2. Мулыиспиральная компьютерная томография позволяет хорошо визуализировать анатомические особенности сосудов ягодичной области. В частности, данная диагностическая методика позволяет оценить расположение, размер, характер ветвления и направление внутримышечного хода перфорантных сосудов, что значительно облегчает выбор нужного перфорантного сосуда.
Таким образом, благодаря использованию современных диагностических методик представляется возможным разработать четкий план каждого из этапов реконструктивной пластики с учетом локализации наиболее подходящих перфорантных сосудов и возможных альтернативных вариантов, что существенно снижает интраоперационный риск и экономит время в ходе оперативного вмешательства. Выбор наиболее отдаленного от верхней ягодичной артерии перфорантного сосуда позволяет формировать ножку достаточной длины, что, в свою очередь, существенно облегчает формирование и установку лоскута.
в) Нанесение линий предоперационной разметки. Положение тела - лежа на боку (в зависимости от того, какая именно из молочных желез подвергается реконструктивной пластике SGAP-лоскутом). Наиболее важными являются следующие отметки (см. рис. 3):
Рисунок 3. Нанесение линий разметки при выкраивании лоскута с верхней ягодичной артерией и ее перфорантными сосудами (SGAP-лоскут):
а. Для установки локализации верхней ягодичной артерии (SGA) и ее перфорантных сосудов необходима ориентировка относительно трех линий. SGA проходит через грушевидное отверстие на границе медиальной и средней третей линии 1 (данная линия проводится от задней верхней подвздошной ости к наиболее выступающей точке большого вертела). Линия 2, проведенная от середины линии 3 (соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость с копчиком) к краниальной части вертела, соответствует расположению грушевидной мышцы.
б. Перфорантные сосуды SGA преимущественно располагаются вокруг или кверху от латеральной части линии 2 и латеральнее точки выхода SGA. Обычно для установления локализации наиболее крупных по диаметру перфорантных сосудов в данной области используется ультразвуковая допплерография (зона оранжевого цвета; X - расположение наиболее крупных по диаметру перфорантных сосудов).
в. После установления локализации наиболее крупных по диаметру перфорантных сосудов (сосуда) на данную область можно положить ткань в форме эллипса (для ограничения зоны манипуляций) в любом направлении. С учетом размеров дефекта после выкраивания лоскута мы предпочитаем накладывать ограничивающую эллипсообразную поверхность в косом направлении, с небольшим загибом в медиальном углу, во избежание образования деформационных складок по типу «собачьего уха» в средней ягодичной области. Размеры дефекта после выкраивания лоскута обычно ограничивают размеры самого лоскута.
1. PSIS (задняя верхняя подвздошная ость, spina iliaca posterior superior)
2. SGA (верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior)
3. Т
4. Линия 1
5. Линия 2
6. Линия 3
- Область, где верхняя ягодичная артерия входит в большую ягодичную мышцу, определяется на границе проксимальной и средней третей линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость с верхушкой большого вертела бедра. Затем линия проводится между задней верхней подвздошной остью и копчиком.
- Место локализации грушевидной мышцы устанавливается путем соединения середины линии задняя верхняя подвздошная ость-копчик и верхнего края большого вертела.
- Поскольку SGA осуществляет кровоснабжение надгрушевидной порции большой ягодичной мышцы, в качестве подходящих альтернативных вариантов рассматриваются лишь перфорантные сосуды, расположенные выше грушевидной мышцы. Места локализации указанных сосудов отмечаются маркером на коже.
Затем очерчиваются контуры будущего лоскута. Лоскут должен быть по возможности четко центрирован над выбранной перфорантной артерией. Несмотря на то, что островок кожи может быть ориентирован в любом положении, наиболее приемлемой мы считаем веретеновидную форму, ориентированную параллельно линии бикини. Разрез проводится в медиальном направлении и завершается смещением книзу (по типу «рыбьего хвоста») для того, чтобы избегать деформационных изменений по типу «собачьих ушей». Косое направление лоскута способствует надежному укрытию послеоперационного рубца и минимизирует выраженность деформационных изменений после закрытия дефекта в месте выкраивания лоскута.
Лоскут может достигать 30 см в длину и 13 см в ширину. Если для реконструктивной пластики молочной железы требуется большой объем тканей, целесообразнее использовать медиальный тип лоскута во избежание деформационных изменений в латеральных областях.
г) Техника хирургического вмешательства:
1. Последовательность этапов, изменение положения тела в течение операции. При выполнении монолатеральной реконструктивной пластики молочной железы SGAP-лоскутом требуется выполнение, как минимум, одного позиционного изменения. Реконструктивная пластика молочной железы осуществляется при помощи выкраивания лоскута из ягодичной области на той же стороне, причем целесообразно выполнять одномоментно выкраивание лоскута и подготовку реципиентной зоны. Положение тела - на боку в зависимости от того, с какой стороны выполняется реконструктивная пластика молочной железы (см. рис. 4).
Рисунок 4. Определение локализации верхней ягодичной артерии при выкраивании лоскута с верхней ягодичной артерией и ее перфорантными сосудами (SGAP-лоскут):
а. Положение тела женщины - такое же, как и при монолатеральной SGAP-реконструктивной пластике молочной железы. Реконструкция левой молочной железы осуществляется тканями левой ягодицы. Для этого женщина укладывается на правый бок, чтобы левая нижняя конечность находилась в верхнем положении свободно. Целесообразно выполнять одновременное выкраивание лоскута и подготовку реципиентного поля.
Рисунок 4. Продолжение. б. Фасция большой ягодичной мышцы отвернута в сторону, видны лежащие ниже мышечные волокна.
Рисунок 4. Продолжение. в. Аккуратное выполнение диссекции в субфасциальном слое позволяет выделить перфорантные сосуды в фиброзных перегородках между мышечными волокнами.
Рисунок 4. Продолжение. г. После выбора нужного перфорантного сосуда волокна большой ягодичной мышцы разводятся в продольном направлении с обнажением проксимальной порции перфорантных сосудов. Выполняется последовательное лигирование боковых ветвей.
Рисунок 4. Продолжение. д. В глубине большой ягодичной мышцы сосуды находятся в рыхлой жировой клетчатке. В данной области отходят несколько крупных боковых ветвей, лигирование которых необходимо осуществлять своевременно. Вены имеют достаточно хрупкие стенки, что предполагает аккуратное выполнение всех манипуляций. При кровотечениях в данной области бывает достаточно сложно добиться адекватного гемостаза. Хорошая экспозиция всех анатомических структур принципиально важна на данном этапе оперативного вмешательства.
Рисунок 4. Продолжение. е. По завершении диссекции ножки выполняется пересечение сосудов.
Рисунок 4. Продолжение. ж. Выполняется первичное закрытие дефекта тканей в месте выкраивания лоскута; сближение тканей осуществляется при помощи наложения на поверхностную фасцию отдельных узловых швов.
Ипсилатеральная верхняя конечность отводится в сторону для обеспечения достаточно хорошей визуализации всех анатомических образований в области реконструктивной пластики. Одна бригада хирургов занимается выкраиванием лоскута, в то время как другая осуществляет подготовку реципиентной области и сосудов. После выкраивания лоскута осуществляется его перемещение на грудную стенку с последующим наложением микроанастомозов. Затем выполняется закрытие места выкраивания лоскута. После успешного завершения наложения микроанастомозов реципиентная зона отграничивается салфетками и начинается этап установки лоскута. Продолжительность всего оперативного вмешательства составляет от 4 до 6 ч.
Двойные SGAP-лоскуты также могут быть использованы для выполнения одновременной билатеральной реконструктивной пластики молочных желез, несмотря на то, что продолжительность оперативного вмешательства в подобных случаях существенно увеличивается; согласно нашему мнению, подобные операции целесообразно проводить в два этапа. Билатеральная реконструктивная пластика молочной железы SGAP-лоскутом предполагает изменение положения тела два раза. В начале оперативного вмешательства женщина должна находиться в положении с согнутой спиной. После подготовки реципиентных сосудов необходимо осуществить пронацию тела для выкраивания двух лоскутов.
Места выкраивания лоскутов ушиваются, после чего обеспечивается возвращение тела в исходное положение супинации. На завершающем этапе выполняется установка лоскутов и окончательная коррекция формы молочных желез.
2. Выкраивание лоскута. Выкраивание лоскута должно осуществляться при помощи тактики аккуратной диссекции. Целесообразным является введение местных анестетиков с раствором адреналина вдоль линий разреза. На первом этапе осуществляется формирование эллипсообразного кожного лоскута, ориентированного в латеральном направлении (см. рис. 4). Диссекция на уровне слоя подкожной жировой клетчатки должна осуществляться с использованием игольной электрокоагуляционной методики (диссекция должна выполняться с запасом тканей в каудальной области лоскута, что позволяет обеспечить необходимый объем для выполнения реконструктивной пластики).
После вскрытия поверхностной фасции в краниальной части лоскута, в подкожной жировой клетчатке над собственной фасцией мышцы, визуализируются поверхностные ягодичные нервы. Если размеры нервов достаточны для выполнения микроанастомозов, то они могут быть иссечены при формировании SGAP-лоскута. Позже нервы могут быть сшиты с передней ветвью латеральной ветви IV межреберного нерва для восстановления чувствительности реконструированной молочной железы.
Затем выполняется вскрытие собственной фасции большой ягодичной мышцы. На данном этапе принципиальную важность имеет обеспечение полной миорелаксации во избежание каких бы то ни было движений и мышечных подергиваний на этапе выделения перфорантных сосудов (в противном случае могут возникать разрывы с кровотечениями из поврежденных сосудов). Необходимо обеспечить тщательный гемостаз с целью предотвращения прокрашивания тканей будущей ареолярной области, а также для облегчения дальнейших этапов диссекции.
Далее диссекция осуществляется под фасцией, в направлении от латерального края к медиальному. Множественные соединительнотканные перемычки на уровне перимизия между мышечными волокнами последовательно пересекаются, осуществляется поиск подходящей перфорантной артерии. Перфорантные сосуды проходят в составе указанных межмышечных перегородок, прикрепленных к внутренней поверхности собственной фасции мышцы.
После обнаружения подходящего перфорантного сосуда выполняется проверка его пульсации, а также осуществляется поиск соответствующей вены с адекватным диаметром просвета (более 1 мм). Далее мышца разделяется в продольном направлении по ходу ее волокон, устанавливается локализация проксимальной части перфорантного сосуда, проходящего, как уже ранее отмечалось, в составе межмышечной соединительнотканной перегородки. Стоит отметить, что место прохождения перфорантного сосуда должно быть хорошо видно для получения представления об анатомических особенностях данной области (в первую очередь, хирурга интересует характер ветвления основного сосуда и размеры просветов боковых ветвей). Это существенно облегчает выполнение диссекции, а также уменьшает вероятность совершения технических ошибок.
Рисунок 5. а, б. 46-летняя женщина, которой была выполнена вторичная реконструктивная пластика молочной железы с использованием лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут) после модифицированной радикальной мастэктомии правой груди по поводу инвазивной протоковой карциномы. 2 года спустя была диагностирована инвазивная протоковая карцинома слева, по поводу которой была выполнена первичная реконструктивная пластика молочной железы с использованием лоскута с верхней ягодичной артерией и ее перфорантными сосудами (SGAP-лоскут).
Рисунок 5. в. Было произведено выкраивание косого лоскута эллиптической формы с двумя основными перфорантными сосудами (отмечены косым крестом) верхней ягодичной артерии на левой ягодице.
Рисунок 5. г. Внешний вид молочной железы по завершении реконструктивной пластики.
Рисунок 5. д, е. После ремоделирования молочной железы в ходе вторичной реконструктивной пластики, включавшей в себя также ремоделирование соска, были достигнуты адекватная симметричность и удовлетворительный эстетический результат. На завершающем этапе вмешательства были выполнены татуирование соска и ареолярной области.
Рисунок 5. ж, з. Внешний вид дефекта тканей в месте выкраивания лоскута после хорошего заживления рубца. Отмечается объективное наличие дефекта, однако достаточно хорошая симметрия по сравнению с контралатеральной стороной. Дефект практически незаметен при ношении одежды. Липосакция и ревизия раны позволяют существенно улучшить результаты реконструктивной пластики, однако в данном случае женщина отказалась от каких бы то ни было дальнейших корригирующих мероприятий.
Выделение перфорантного сосуда осуществляется при помощи комбинирования тупой и острой диссекции. Боковые ветви сосудов, идущие к мышце, лигируются и последовательно пересекаются. Необходимо обеспечить частое орошение области операции физиологическим раствором натрия хлорида во избежание высыхания поверхности перфорантного сосуда. Помимо всего прочего, следует также помнить о том, что слишком сильная тракция лоскута может обусловливать появление разрывов интимы.
По достижении глубокой порции большой ягодичной мышцы передняя фасция откидывается в сторону. После вскрытия данной плотной соединительнотканной структуры визуализируется подъягодичная жировая прослойка с разветвленной сетью сосудов. Многочисленные важные боковые ветви имеют звездчатую конфигурацию, вследствие чего в ряде случаев бывает достаточно сложно определить место отхождения того или иного сосуда при формировании ножки лоскута. Для адекватного ориентирования в анатомических особенностях данной области следует обеспечить широкое разведение краев раны.
Вены подъягодичной области имеют тенденцию к более хрупкому строению, что может обусловливать возникновение достаточно сильных кровотечений и затруднения при достижении гемостаза. В свете указанных выше особенностей диссекция должна осуществляться весьма аккуратно в данной анатомической области. Если удается сформировать ножку лоскута достаточной длины из внутримышечной порции, то целесообразно не проводить диссекцию в подъягодичной области. Как бы то ни было, в ходе реконструктивной пластики молочной железы зачастую рекомендуется формировать ножку максимально возможной длины для обеспечения большей свободы действий при установке лоскута.
Дополнительные 2 или 3 см могут быть обеспечены за счет диссекции ножки лоскута в субъягодичном пространстве. Стандартная длина ножки SGAP-лоскута составляет от 6,0 до 10,5 см; диаметр просвета артерии — 2,0-3,0 мм, а диаметр просвета вены - 2,5—4,5 мм.
По завершении диссекции ножки лоскута выполняется отслаивание остатка лоскута от большой ягодичной мышцы. Целесообразно проведение диссекции непосредственно над фасцией, что позволяет минимизировать вероятность образования серомы.
Далее выполняется пересечение ножки лоскута и закрытие дефекта в месте выкраивания лоскута. Для уменьшения натяжения тканей в области послеоперационной раны выполняется подъем нижнего кожного лоскута. Подъема лоскута выше уровня гребня подвздошной кости и вертела необходимо избегать, поскольку в противном случае может отмечаться нарушение целостности связок между периостом и кожей. Затем осуществляется установка дренажей с активной аспирацией и ушивание поверхностной фасции и дермы путем наложения отдельных узловых швов (рассасывающийся шовный материал). Ликвидация дефекта кожи может выполняться при помощи использования специального высоковязкого биологического клея Dermabond (Ethicon, Inc., Somerville, New Jersey).
3. Микроанастомозы. После перемещения тела женщины в исходное положение осуществляются перемещение лоскута на грудную клетку и фиксация его хирургическими скобами. В качестве реципиентных сосудов мы чаще всего используем внутренние грудные (маммарные) сосуды (см. раздел 6.3, где описана техника подготовки лоскута). Выполняется смещение лоскута в медиальном направлении с соответствующими мерами предосторожности (чтобы избежать скручивания сосудов). Оптимальным уровнем (согласно мнению авторского коллектива) является уровень III ребра, поскольку на данном уровне представляется возможным получить сосуды необходимого диаметра и избежать кровотечения из множественных мелких вен, которые встречаются на уровне IV ребра. В редких случаях крупные перфорантные сосуды, отходящие от внутренних грудных (маммарных) сосудов, проходят на уровне второго или третьего межреберных промежутков и могут также использоваться в качестве реципиентных сосудов.
Для наложения микроанастомозов в ряде случаев требуется резекция реберных хрящей, что в определенной мере снижает травматизм при проведении различного рода манипуляций в данной области. Затем выполняется формирование анастомозов между сосудами лоскута и реципиентными сосудами по типу «конец-в-конец» (используется стандартная микрохирургическая методика). Автоматическое сшивание вен при формировании сосудистых анастомозов обычно не практикуется. Несмотря на то, что внутренняя грудная артерия и верхняя ягодичная артерия сопоставимы по диаметру просвета, верхние ягодичные вены достаточно часто превосходят по диаметру просвета реципиентные вены. Таким образом, методика микроанастомозирования должна быть модифицирована в зависимости от диаметра просвета вен.
4. Формирование лоскута. После восстановления перфузии в лоскуте производится его установка и коррекция формы. Необходимо уделить достаточное внимание проверке состояния ножки лоскута (с целью исключения ее перекрута). При достаточном внимании состоянию сосудов выполняется установка лоскута в зону послеоперационного дефекта после мастэктомии и временная его фиксация хирургическими скобами. Могут тестироваться самые различные варианты расположения лоскута, после чего выбирается наиболее удачный (в эстетическом плане) вариант. Жировая клетчатка в ягодичной области характеризуется большей плотностью по сравнению с жировой клетчаткой в области живота, вследствие чего могут иметься определенные сложности при придании лоскуту необходимой формы. С другой стороны, благодаря указанным свойствам жировой клетчатки легче достигаются контуры молочной железы. Отмечается площадь кожи, которая будет оставлена; остальная часть лоскута деэпителизируется.
Если имеется необходимость в выполнении резекции определенного объема тканей, то резекцию целесообразно начинать с глубоких слоев лоскута для того, чтобы сохранить перфузию тканей через субдермальное сплетение. Обычно используется техника подвешивания лоскута по типу «гамака» (путем прикрепления лоскута к грудной фасции в верхнелатеральном квадранте). Помимо всего прочего, необходимо обеспечить достаточную выраженность субмаммарной складки и передней подмышечной линии по завершении реконструктивной пластики. Формирование указанных анатомических деталей обеспечивается путем фиксации дермального слоя лоскута к грудной стенке отдельными узловыми швами. Затем женщина перемещается в сидячее положение для верификации симметрии. По завершении создания формы лоскута в зону операции устанавливается дренаж с активной аспирацией. Кожа ушивается отдельными узловыми швами, после чего края послеоперационной раны склеиваются Дермабондом.
Рисунок 6. Очень худая 35-летняя женщина, внешний вид молочной железы после выполненной модифицированной радикальной мастэктомии слева и проведения курса комбинированной химиотерапии по поводу инвазивной протоковой карциномы. Вследствие наличия мутационных изменений в структуре гена BRCA2 имелись показания для выполнения мастэктомии с сохранением ареолы в сочетании с ранней реконструктивной пластикой молочной железы с использованием лоскута с верхней ягодичной артерией и ее перфорантными сосудами (SGAP-лоскут):
а. Положение тела женщины - на левом боку; выполняется нанесение линий разметки, соответствующих направлениям разрезов для радикальной мастэктомии с сохранением соска.
Рисунок 6. Продолжение. б. Линии разметки в зоне выкраивания лоскута. Локализация наиболее крупного перфорантного сосуда отмечается косым крестом в круге.
Рисунок 6. Продолжение. в, г. Одномоментно выполняется установка экспандера под кожу слева для увеличения площади кожи на поверхности передней грудной стенки слева в рамках подготовки к вторичной реконструктивной аутопластике молочной железы на данной стороне.
Рисунок 6. Продолжение. д, е. Несмотря на растяжение кожи, вторичная реконструктивная пластика молочной железы свободным SGAP-лоскутом не обеспечила удовлетворительный эстетический результат, поскольку не удалось получить достаточной площади кожи на предыдущем этапе операции. Помимо всего прочего, имели место вторичные изменения кожи вследствие проводимой ранее лучевой терапии, что обусловило неадекватную установку лоскута, недостаточный объем сформированной молочной железы, а также неудовлетворительную форму.
Рисунок 6. Продолжение. з, и. С целью улучшения формы и объема сформированной молочной железы, а также для обеспечения адекватного птоза на область лоскута с верхней ягодичной артерией и ее перфорантными сосудами (SGAP-лоскут) был установлен небольших размеров лоскут с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут). После реконструктивной пластики соска и татуировки области ареолы удалось достичь весьма удовлетворительных результатов.
Рисунок 6. Продолжение. к. В месте выкраивания лоскутов отмечается удовлетворительная симметричность, без выраженных деформирующих изменений.
5. Послеоперационный период. После проведенной реконструктивной пластики молочной железы лоскут должен оставаться достаточно теплым; необходимо обеспечить тщательное мониторирование состояния пациентки. В послеоперационном периоде всем пациентам рекомендуется назначение инфузионного курса пирацетама (Ноотропил; UCB, Braine-l’Alleud, Бельгия) в дозе 12 г/сут. в течение 5 дней, после чего - в виде 20% раствора перорально по 25 мл 2 раза в сутки в течение последующих 5 дней. Пирацетам является антикоагулянтным препаратом с антитромбоксановой активностью; было доказано, что данный препарат улучшает перфузию в дистальных отделах кожного лоскута.
Помимо всего прочего, в раннем послеоперационном периоде назначается также низкомолекулярный гепарин. Аспирин обычно не применяется. Пациентам разрешается увеличивать свою двигательную активность спустя 24 ч после выполненного оперативного вмешательства и ходить через 48 ч после операции. Выписка возможна уже через 4-5 дней после выполненной операции. Ношение компрессионного бюстгальтера обычно необходимо в течение 4 нед. в послеоперационном периоде для минимизации вероятности возникновения серомы в месте выкроенного лоскута.
