Методы органосохраняющих операций при раке молочной железы
а) Показания. На сегодняшний день органосохраняющий вариант резекции молочной железы является стандартом лечения женщин с диагнозом «рак молочной железы». На сегодняшний день аблативные мероприятия показаны лишь в тех случаях, когда факторы, связанные с биологическими особенностями опухоли, не позволяют сохранить ткань молочной железы, а также при неблагоприятных взаимоотношениях опухоли и молочной железы.
В настоящее время все более популярной является тактика проведения системной адъювантной терапии, что существенно увеличивает эффективность результатов лечения (по сравнению с изолированной хирургической тактикой). Помимо всего прочего, непрерывно совершенствуются и изменяются (в сторону меньшего радикализма) различные варианты методик оперативных вмешательств.
В другой статье на сайте (опубликованном более 10 лет назад) органосохраняющая тактика позиционировалась в качестве оптимальной при ведении пациентов с небольшими по размеру опухолями молочной железы. Данная позиция претерпела некоторые изменения к настоящему времени.
В частности, на сегодняшний день подобная тактика ведения пациентов может считаться оправданной даже при наличии опухолей больших размеров при условии, что резекция опухоли позволит достичь удовлетворительного косметического результата. При более крупных опухолях прогноз определяется, прежде всего, скоростью системного распространения, а не темпами местного роста.
До сих пор актуальными с онкологических позиций являются клинические критерии по Harris:
- Адекватная резекция опухоли должна проводиться при минимизации риска возникновения грубых деформирующих изменений молочной железы.
- Локальный контроль протекания онкологического процесса должен быть сопоставим с частотой локального рецидивирования после мастэктомии.
Таким образом, объем резекции тканей должен определяться с позиций локального контроля протекания онкологического процесса. С другой стороны, частота локального рецидивирования существенно ниже при выполнении резекции в пределах здоровых тканей (несмотря на то, что чем больше объем резекции, тем более выражен эстетический дефект).
Как бы то ни было, первоочередную важность имеют позиции онкологической безопасности, а уже потом - эстетические аспекты оперативного вмешательства.
Стандартным видом оперативных вмешательств (с учетом радиального расположения долей молочной железы) является сегментарная резекция. Резекция в пределах 1 см здоровых тканей должна быть верифицирована гистопатологическим исследованием. Указанный этап особенно важен в отношении пациентов с низкодифференцированными опухолями (3-я степень дифференцировки), при повышенном риске локального рецидивирования.
Еще одним проблемным аспектом является резекция опухолей с большим внутрипротоковым компонентом. Внутрипротоковое (или интрадуктальное) распространение онкологического процесса зачастую характеризуется бессимптомностью, поскольку опухолевая ткань в подобных случаях отграничена более 10 мм нормальной ткани. Для адекватной визуализации тканей молочной железы в подобных случаях может потребоваться широкая резекция (например, квадрантэктомия).
Органосохраняющая хирургическая тактика при злокачественных новообразованиях молочной железы противопоказана при мультицентрических опухолях, при наличии экстенсивного внутрипротокового компонента (прогрессирование инвазивной карциномы), при больших размерах опухоли (сопоставимы с размерами молочной железы), а также при наличии противопоказаний для проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде.
Женщины молодого возраста (до 35 лет) должны быть также проинформированы об относительно высокой частоте локального рецидивирования онкологического процесса в их группе. Такие факторы, как размеры опухоли более 2 см, а также поражение лимфатических узлов, более не являются противопоказаниями для применения органосохраняющей хирургической тактики.
Лучевая терапия в послеоперационном периоде является неотъемлемым компонентом органосохраняющей тактики ведения пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы, и все пациентки должны быть заблаговременно проинформированы об этом (на этапе предоперационной подготовки).
Поскольку некоторые онкологи (специалисты в области лучевой терапии) также склонны к проведению лучевой терапии в режиме высокой интенсивности в зоне первичной локализации опухоли, а также с учетом того, что железистая ткань обычно смещается вследствие интраоперационных манипуляций, рекомендуется фиксировать резекционные края (верхний и нижний) при помощи титановых клипс.
Эстетические результаты хирургического вмешательства также могут отличаться существенной вариабельностью и зависят от квалификации оперирующего хирурга. Как правило, при достаточно высоком уровне владения той или иной методикой резекции отмечается существенное уменьшение частоты эстетически неблагоприятных исходов хирургического вмешательства.
На сегодняшний день устаревшей является позиция, согласно которой послеоперационный дефект тканей заполнялся гематомой (поскольку у достаточно большого числа пациентов подобная тактика характеризовалась крайне неблагоприятными результатами проведения послеоперационной лучевой терапии).
На сегодняшний день общепризнанной является позиция, согласно которой коррекция послеоперационного дефекта тканей осуществляется при помощи сближения краев паренхимы молочной железы. В подавляющем большинстве случаев также может использоваться метод подкожного паренхиматозного лоскута.
Еще одной эффективной хирургической тактикой в отношении женщин с большими размерами молочных желез, а также при диспропорциональности размеров опухоли по отношению к размерам молочной железы является комбинирование резекции опухоли и редукции паренхимы молочной железы. Применение подобной тактики не только обеспечивает отличные результаты в эстетическом плане, но также соответствует всем необходимым критериям онкологической безопасности (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Адъювантная системная химиотерапия должна назначаться всем пациентам в послеоперационном периоде, вне зависимости от выбранного типа хирургического вмешательства, с учетом индивидуальных аспектов, а также биологических характеристик опухоли.
б) Техника хирургического вмешательства. Органосохраняющая тактика заключается в выполнении полной резекции первичной опухолевой ткани с резекцией (иногда - без резекции) подмышечных (аксиллярных) лимфатических узлов I и II уровня (при наличии показаний - с иссечением пограничного лимфатического узла Зоргиуса) и с проведением лучевой терапии оставшейся паренхимы молочной железы в послеоперационном периоде.
Рисунок 1. Анатомия молочной железы:
а. Сагиттальный срез, дольковое строение паренхимы молочной железы (по типу «гроздьев винограда»). Структурно-функциональная единица железы (долька) отграничена от окружающих тканей соединительнотканными перегородками (связки Купера). Скопления долек образуют сегменты.
1. Срез ребра
2. Большая грудная мышца (m. pectoralis major)
Рисунок 1. в, г. Линии разрезов в ходе сегментарной резекции молочной железы, фронтальный вид и сагиттальный план.
Рисунок 2. Дугообразная линия разреза при органосохраняющих оперативных вмешательствах на молочной железе. Разрезы не выполняются выше зоны ската молочной железы (выше пунктирной линии). При классическом варианте диссекции структур подмышечной ямки наиболее оправданным вариантом представляется выполнение дугообразного разреза. Кроме того, для экспозиции пограничного лимфатического узла (узел Зоргиуса) требуется дополнительно выполнить короткий продольный разрез вдоль края большой грудной мышцы.
Если опухоль четко пальпируется, то целесообразно выполнять дугообразный разрез кожи (несколько отступив от границы пальпируемой опухоли) с последующей широкой подкожной диссекцией паренхимы, окружающей опухолевую ткань (см. рис. 2). По возможности, предпочтение целесообразно отдавать выполнению разрезов в периареолярной области. Разрез не должен достигать области ската молочной железы (борозды между двумя молочными железами).
Непосредственный хирургический доступ к месту локализации первичной опухоли обычно не требуется, поскольку в послеоперационном периоде будет проводиться лучевая терапия; тем не менее, в отдельных случаях использование указанного доступа может являться оправданным для обеспечения адекватной экспозиции области оперативного вмешательства. Резекция эллипсообразного участка кожи показана при наличии инфильтративных изменений кожи или при ее фиксации относительно подлежащих тканей.
Резекция опухоли должна выполняться с учетом радиального расположения долек, молочных и лимфатических протоков, а также соединительнотканных перемычек (связки Купера) (см. рис. 1). Учитывая особенности анатомического строения молочной железы, сегментарная резекция представляется наиболее оправданной (с логических позиций) методикой удаления опухолевой ткани. Необходимо обеспечение полной резекции ткани молочной железы (от подкожной клетчатки до собственной фасции большой грудной мышцы).
Тактика изолированного вылущивания опухоли из паренхимы является неприемлемой, поскольку не обеспечивает достаточной онкологической безопасности.
На первом этапе хирургического вмешательства под контролем пальпации выполняется диссекция опухоли в пределах здоровых тканей с одного края с соблюдением принципов онкологической безопасности. На данном этапе не рекомендуется использовать цапки для захвата и извлечения опухолевой ткани, поскольку это ограничивает возможности пальпаторного исследования. На следующем этапе выполняется диссекция сегмента молочной железы, содержащего опухоль, от большой грудной мышцы.
Данная манипуляция позволяет приподнять паренхиму железы одним пальцем, пальпаторно оценить размеры и консистенцию опухоли и выполнить резекцию данного участка в пределах здоровых тканей с соблюдением безопасного расстояния от края опухоли. Таким образом, резекция участка молочной железы, содержащего опухоль, выполняется по принципу резекции блока тканей (см. рис. 3 и 5).
Рисунок 3. Дефект паренхимы молочной железы после широкой резекции радиального сегмента в направлении книзу, до собственной фасции большой грудной мышцы. Выполняется формирование перемещаемого лоскута при помощи мобилизации паренхимы молочной железы.
Рисунок 4. Дефект паренхимы устраняется путем сближения соседних порций железистой ткани.
Рисунок 5. Сегментарная резекция левой молочной железы с наличием труднопальпируемого злокачественного новообразования (инвазивной карциномы из протокового эпителия диаметром 1,3 см) в верхнелатеральных/верхнемедиальных квадрантах по линиям предварительно нанесенной разметки:
а. Выполняется дугообразный разрез рядом с соском в предварительно отмеченной зоне (несколько отступив от заштрихованной области, соответствующей локализации подкожной порции опухоли, которую необходимо мобилизовать).
Рисунок 5. Продолжение. б. Субтотальная резекция паренхимы единым блоком с опухолью через разрез на коже, с 1-сантиметровым запасом здоровых тканей (детали хирургического вмешательства описаны в тексте).
Рисунок 5. Продолжение. в. Внешний вид области операции после выполненной резекции.
Рисунок 5. Продолжение. г. Ликвидация дефекта паренхимы путем использования перемещаемых лоскутов и ушивания рассасывающимся шовным материалом; в некоторых случаях может потребоваться дополнительная подкожная мобилизация паренхимы, граничащей с зоной дефекта.
Рисунок 5. Продолжение. д. Дефект ликвидирован полностью. После ушивания рекомендуется ликвидировать деформации по типу «собачьих ушей».
Рисунок 5. Продолжение. е. Внешний вид после завершения всех этапов хирургического вмешательства.
После выполнения резекции тканей определяется объем остаточной резекции (при ее необходимости).
Затем блок тканей удаляется с оставлением, как минимум, трех поддерживающих нитей - верхней, медиальной и латеральной, с нанесением соответствующих линий разметки. На данном этапе может потребоваться привлечение патогистолога для оказания консультативной помощи при нанесении линий разметки. Резецированные ткани отправляются на экспресс-патогистологическое исследование (при наличии соответствующей необходимости).
Помимо определения гистологического типа опухоли, принципиальное значение для оперирующего хирурга имеют также соблюдение принципов онкологической безопасности (выполнение резекции в пределах здоровых тканей) и оценка потенциального внутрипротокового распространения онкологического процесса. При наличии каких бы то ни было сомнений целесообразно увеличить объем резекции во избежание выполнения поздних повторных резецирующих вмешательств.
При ликвидации послеоперационных дефектов тканей небольших и средних размеров в качестве методики выбора рекомендуется рассматривать использование подкожного перемещаемого лоскута железистой ткани. При формировании лоскута выполняется подкожная широкая диссекция паренхимы, непосредственно прилежащей к месту дефекта. При выполнении данного этапа весьма эффективной является методика гипертонической инфильтрации тканей -например, подкожная инфильтрация железистой ткани раствором натрия хлорида или адреналина.
Рисунок 6. Женщина 44 лет с опухолью в латеральной порции молочной железы справа (диаметр опухоли 0,9 см):
а, б. Внешний вид молочных желез до операции.
Рисунок 6. Продолжение. в, г. Внешний вид молочных желез спустя 2 года после выполненной органосохраняющей мастэктомии (была произведена сегментарная резекция молочной железы с ликвидацией дефекта тканей перемещаемым лоскутом железистой ткани, диссекция пограничного лимфатического узла и лучевая терапия в послеоперационном периоде).
Рисунок 7. Женщина 34 лет с опухолью в верхнелатеральном квадранте молочной железы слева (диаметр опухоли 2,3 см):
а, б. Внешний вид молочных желез до операции.
Рисунок 7. Продолжение. в, г. Внешний вид молочных желез спустя 2 года после выполненной органосохраняющей мастэктомии (была произведена сегментарная резекция молочной железы с ликвидацией дефекта тканей перемещаемым лоскутом железистой ткани, диссекция анатомических структур подмышечной ямки и лучевая терапия в послеоперационном периоде).
Ликвидация дефекта осуществляется посредством сближения мобилизованных долек паренхимы молочной железы отдельными швами (рассасывающийся шовный материал) (см. рис. 4). Как бы то ни было, обычно не удается полностью избежать уплощения или сглаживания отдельных участков железы. Принципиально важным моментом является сближение мобилизованной подкожной жировой клетчатки, что предотвращает образование шрамов. В некоторых случаях представляется возможным устранить наличие деформационных изменений путем мобилизации паренхимы молочной железы на небольшом протяжении над большой грудной мышцей.
Диссекция не должна быть слишком широкой, поскольку в противном случае могут иметь место некротические изменения в паренхиме железы. Методика формирования ротационного лоскута - например, при помощи тканей молочной железы, перемещаемых в верхнелатеральный квадрант после выполненной резекции в данной области - характеризуется недостаточно высокой степенью клинической эффективности. Недопустимой является возможность заполнения послеоперационного дефекта тканей раневым отделяемым и кровью.
Примерно в 2/3 случаев для ликвидации послеоперационного дефекта тканей может быть использована методика подкожного перемещаемого лоскута железистой ткани (см. рис. 5-7). У 1/3 пациентов более целесообразным является использование других методик реконструктивной пластики (в частности, методики резекции кожи для поднятия молочной железы, а также перемещение лоскута для ликвидации дефекта тканей — см. отдельную статью на сайте, просим пользоваться формой поиска выше).
