Под термином «подкожная мастэктомия» принято понимать полное удаление железистой ткани молочной железы с оставлением интактного сосково-ареолярного комплекса. Подкожная мастэктомия не подразумевает выполнения тотального удаления всей железистой ткани (удаляется примерно 90% ткани) в отличие от радикальной подкожной диссекции (удаление 95-98% ткани).

По мнению авторского коллектива, профилактическое удаление сосково-ареолярного комплекса не является оправданным мероприятием, поскольку подобная тактика существенно ухудшает эстетическую картину при минимальных выгодах в плане онкологической безопасности.

Внедрение в практику пластической хирургии использования силиконовых гелевых имплантатов в 1960-1970-х годах способствовало популяризации тактики максимально полного удаления тканей молочной железы с последующим выполнением имплантационной реконструктивной пластики. Повсеместное распространение указанной тактики было обусловлено, прежде всего, убеждением в том, что сформированная молочная железа будет иметь натуральный внешний вид и будет являться естественной по субъективным ощущениям женщины. Как бы то ни было, с течением времени стало понятно, что недостаточное количество мягких тканей над имплантатом может приводить к серьезным хирургическим осложнениям, в частности, к выраженным неблагоприятным в косметическом плане проявлениям, которые могут сопровождаться появлением серьезного психологического стресса.

Изначально формулировавшаяся цель оперативного вмешательства - удаление максимально большого объема пораженных и подозрительных тканей при сохранении молочной железы как важной эстетической и психосексуальной единицы - также осталась недостижимой. Резекция автоматически приводит к нарушениям чувствительности кожи молочной железы и к полной денервации области соска. Реконструктивная пластика путем установки имплантатов, в свою очередь, зачастую сопровождалась различного рода осложнениями, такими как контрактура капсулы, ощущение инородного тела, холода и смещения имплантата, а также частичная потеря естественного внешнего вида молочной железы. В свете указанных особенностей подкожная мастэктомия применяется в современной пластической хирургии все реже и реже.

Как бы то ни было, эффективность методики была подтверждена результатами исследования, проведенного Hartmann (1999), в котором было наглядно продемонстрировано, что риск возникновения рака прямо пропорционально уменьшается при удалении большего объема тканей в ходе мастэктомии, что вполне логично. У пациентов в группах высокого онкологического риска профилактическая мастэктомия позволяет снизить частоту заболеваемости раком молочной железы на 90%. Таким образом, несмотря на скептическое отношение многих специалистов к подкожной мастэктомии в течение длительного времени, эффективность данной методики была подтверждена результатами научных исследований.

Учитывая увеличение частоты первичной заболеваемости раком молочной железы во всем мире, а также в свете того, что на сегодняшний день имеются сведения о мутационных изменениях, обусловливающих возникновение данного заболевания, значение профилактической мастэктомии в современной клинической практике было пересмотрено. Помимо всего прочего, развитие методик реконструктивной пластики аутотканями стало большим шагом вперед, позволившим избежать различных осложнений, связанных с использованием имплантатов.

а) Показания. С точки зрения практикующего врача, для выполнения подкожной мастэктомии не имеется медицинских оснований. Пациентам с признаками злокачественной онкологической трансформации или признаками атипизма протоковых эпителиоцитов может быть показано как органосохраняющее оперативное вмешательство, так и мастэктомия.

Дольковая карцинома in situ (ранее считавшаяся классическим показанием для выполнения подкожной мастэктомии) на сегодняшний день уже не рассматривается в качестве абсолютного показания; таким образом, ведение пациентов с данным диагнозом может осуществляться по принципам динамического наблюдения, без обязательного активного хирургического лечения. Кроме того, согласно современным представлениям, активная хирургическая тактика более не является стандартом в отношении пациентов с атипическими изменениями протоковой или дольковой эпителиальной ткани (указанные состояния ранее рассматривались как предонкологические).

Хирургическое лечение все реже применяется в отношении пациентов с диффузным папилломатозом (с признаками атипизма или без них); решение об использовании активной хирургической тактики в группе данных пациентов должно приниматься только с учетом индивидуальных особенностей конкретно взятого случая.

В конечном итоге, решение вопроса о проведении подкожной мастэктомии должно приниматься только самой пациенткой. На этапе предоперационной подготовки необходимо тщательно разъяснить пациентке все возможные осложнения и нежелательные последствия операции (как интраоперационные, так и в послеоперационном периоде).

Факторы, которые определяют возможность проведения подкожной мастэктомии, представлены самыми разнообразными аспектами, от психологического стресса до боязни возникновения онкологического процесса вследствие выявления мутаций генов BRCA1 или BRCA2. Отягощенный наследственный анамнез по заболеваемости раком молочной железы также является показанием для выполнения профилактической мастэктомии, в особенности при наличии сложностей динамического наблюдения за состоянием тканей молочной железы.

В Соединенных Штатах Америки показанием для выполнения профилактической мастэктомии на интактной груди считается наличие онкологического процесса на контралатеральной груди.

б) Технические аспекты хирургического вмешательства. Прежде всего, стоит упомянуть о том, что в настоящее время не имеется стандартной хирургической тактики в отношении подкожной мастэктомии. Говоря в общем, выполнение данного вида оперативного вмешательства является обоснованным только при условии последующего выполнения реконструктивной пластики молочной железы. Выбор в пользу того или иного вида реконструктивной пластики осуществляется в зависимости от типа выполняемой резекции.

Некоторые хирурги выполняют подкожную мастэктомию тем же способом, что и модифицированную радикальную мастэктомию. При проведении подкожной мастэктомии выполняется длинный поперечный разрез через всю грудь для получения достаточно хорошего обзора всех анатомических структур; также выполняется резекция сосково-ареолярного комплекса. По мнению авторского коллектива, стандарты выполнения профилактической подкожной мастэктомии нуждаются в пересмотре. В частности, необходимо принимать во внимание психологические и эстетические факторы, поскольку это позволяет минимизировать физическую и психологическую травму, связанную с оперативным вмешательством.

Некоторые хирурги отдают предпочтение диссекции более толстого лоскута кожи и железистой ткани (в особенности при проведении ранней реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов). Как бы то ни было, подобная тактика нередко может уменьшать эффективность процедуры. Диссекция железистой ткани позволяет резецировать до 90% ткани молочной железы. Экстенсивная подкожная мастэктомия с использованием тактики радикальной подкожной диссекции (по аналогии с тотальной мастэктомией) позволяет резецировать до 95-98% такни молочной железы.

Насколько нам известно, на сегодняшний день еще не проводилось каких бы то ни было проспективных и рандомизированных исследований, которые позволили бы наглядно продемонстрировать преимущество одной методики над другой. В частности, данный вывод был сделан по результатам исследования, проведенного Hartmann. Таким образом, риск возникновения рака молочной железы уменьшается в зависимости от объема резецированной железистой ткани.

Классический вариант профилактической подкожной мастэктомии заключается в использовании хирургического доступа через субмаммарную складку. К несчастью, недостатком методики является плохой обзор анатомических структур в области операции, в особенности в верхнемедиальном и верхнелатеральном квадрантах молочной железы (что повышает риск возникновения рецидивирующих кровотечений).

Периареолярный разрез, соответствующий протяженности полуокружности ареолы, позволяет обеспечить гораздо более удобный обзор анатомических структур в области операции. В зависимости от размеров молочной железы разрез может быть продлен в латеральном направлении. Необходимо помнить о том, что резекция железистой ткани должна осуществляться при условии прямого визуального контроля каждого из этапов манипуляции. Экспозиция верхнелатерального квадранта, а также сохранение доминантного кровообращения также являются более адекватными при использовании периареолярного разреза, что существенно превосходит аналогичные показатели при применении субмаммарного разреза.

Инфильтрация тканей тумесцентным раствором позволяет облегчить процесс диссекции и минимизировать кровотечения в ходе хирургических манипуляций. Таким образом, оперативное вмешательство выполняется в несколько этапов.

После инфильтрации тканей молочной железы 200 мл физиологического раствора с адреналином выполняется разрез на длину полуокружности по нижнему периареолярному периметру со смещением по направлению к латеральному квадранту. Уровень диссекции при профилактической мастэктомии находится непосредственно выше железистой ткани (глубокие подкожные ткани). В отличие от модифицированной радикальной мастэктомии диссекция проводится не на уровне подкожного слоя; предполагается отсутствие инфильтративных изменений с наличием атипических клеток вне пределов железистой ткани (отсутствие распространенного онкологического процесса).

Благодаря оставлению максимально возможного объема подкожных тканей представляется возможным сохранить субдермальное сосудистое сплетение и обеспечить более эффективное укрытие имплантата, что, в свою очередь, позволяет обеспечить лучшую подвижность, теплоту и достаточный уровень чувствительности кожи молочной железы. Несмотря на то, что более «агрессивный» уровень диссекции может быть выбран при запланированном проведении последующей реконструктивной пластики молочной железы, глубокая подкожная диссекция имеет преимущества в плане сохранения достаточного уровня кровообращения и чувствительности кожи.

Позади соска выполняется пересечение молочных протоков острым путем под прямым визуальным контролем. Осуществляется аккуратное вылущивание соска с соблюдением всех необходимых мер предосторожности во избежание некроза соска. Затем подкожная диссекция выполняется по направлению к периферическим отделам молочной железы до полного свободного иссечения железистой ткани. На следующем этапе осуществляется диссекция железистой ткани от грудной стенки в направлении от медиального края к латеральному. Диссекция собственной фасции большой грудной мышцы не является обязательной. Особенное внимание следует уделить иссечению подмышечного (аксиллярного) «хвоста» железистой ткани с целью максимально полного ее удаления (во избежание рецидивирования онкологического процесса).

Принципиально важно добиться тщательного гемостаза в области операции. Более крупные вены, проходящие в подкожной жировой клетчатке, рекомендуется не коагулировать, а перевязывать (во избежание повреждения кожи).

В ходе выполнения хирургических манипуляций рекомендуется также использовать рефракторы и головные осветительные приборы для обеспечения достаточно хорошего обзора области операции.

в) Реконструктивная пластика с использованием имплантатов. При проведении реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов рекомендуется отдавать предпочтение использованию имплантатов анатомической формы (первоочередной выбор при реконструктивной пластике молочной железы). Представляется возможным выбрать имплантат с учетом размеров молочной железы. Таким образом, в предоперационном периоде рекомендуется заблаговременно выполнить измерения основания и высоты молочной железы. Объем устанавливаемого имплантата определяется с учетом веса резецированной ткани. Практика показывает, что стандартные размеры имплантатов для реконструктивной пластики молочной железы у наших пациентов после выполненной подкожной мастэктомии составляют от 300 до 400 мл.

В идеале, необходимо обеспечить полное укрытие имплантата мышечным слоем передней грудной стенки. Тем не менее, практически это достаточно редко осуществимо, поскольку большая грудная мышца заканчивается на 2 см выше существующей субмаммарной складки. Полное укрытие имплантата мышечным слоем передней грудной стенки может быть достигнуто только путем использования соседних мышечных тканей (например, передняя зубчатая мышца, наружная косая мышца живота, а также прямая мышца живота).

Для осуществления данного этапа необходимо выполнить полное отделение большой грудной мышцы и соседних мышц от грудной стенки. Пересекаются мышечные волокна, идущие к субмаммарной складке и к грудине. Для фиксации мышечного лоскута в субмаммарной складке используются швы на кожу, что препятствует ретракции лоскута над имплантатом. В качестве альтернативы мышцы могут ушиваться викри-лом или гортексом.

Детали подкожной мастэктомии, а также имплантационной реконструктивной пластики приведены в соответствующих разделах и проиллюстрированы (см. рис. 2-8, отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

г) Реконструктивная пластика с использованием аутотканей. Реконструктивная пластика с использованием аутотканей позволяет достигать оптимальных результатов в отдаленном послеоперационном периоде и включает в себя перемещение тканей со спины с нижних отделов передней брюшной стенки или же с ягодичной области. Использование аутотканей позволяет не только достичь стабильного результата реконструктивной пластики, но также обеспечивает натуральную форму молочной железы и естественную физиологическую чувствительность с нормальной теплотой кожи и ее естественными возрастными изменениями. Методика трансплантации аутотканей имеет абсолютные преимущества по сравнению с методикой имплантационной реконструкции.

Как бы то ни было, реконструктивная пластика с использованием аутотканей требует гораздо больше времени и усилий, в особенности при выполнении билатеральной реконструкции после профилактической мастэктомии.

Реконструктивная пластика молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота на ножке (TRAM-лоскут) или с использованием лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут) является оптимальным вариантом для выполнения билатеральной реконструкции молочных желез. Особенности хирургической техники указанных вмешательств подробно описаны в соответствующих статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Также рекомендуем "Протокол операции модифицированной радикальной мастэктомии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.2.2023