MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Диагностика цирроза печени. Лечение портальной гипертензии.

Пациенты, страдающие кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, должны быть обследованы специализированной бригадой для решения вопроса о наиболее адекватном лечении в каждом отдельном случае. Таких пациентов необходимо классифицировать в соответствии с функциональным состоянием их печени по Child— Pugh. Дополнительно нужно оценить их обшее состояние, питание, состояние сердечно-сосудистой системы и почек. Если возможно, необходимо произвести биопсию печени для определения состояния паренхимы печени и, таким образом, выявить наличие некроза печеночных клеток, лейкоцитарной полинуклеарной инфильтрации и телец Mallory.

Группа С по классификации Child—Pugh характеризуется наиболее серьезными изменениями в печени. Независимо от применяемой терапии риск в этой группе наиболее высокий.

Давление заклинивания печеночных вен измеряется путем катетеризации нижней полой вены. Давление в пульпе селезенки можно измерить чрескожно. Портальное давление также можно измерить с помощью чрескожной чреспеченочной катетеризации пли через пупочную вену.

Дуплексная ультрасонография — неинвазивный метод, обеспечивающий хорошую корреляцию. С его помощью определяют количественные характеристики и направление венозного кровотока в воротной вене. В случаях, когда с помощью дуплексного ультрасонографического исследования установлено, что кровоток через портальную вену отсутствует, не имеет смысла накладывать спленоренальный шунт по Warren. В таких случаях при наличии показаний к операции необходимо накладывать портокавальный анастомоз.

цирроз печени

Оценка клинического статуса пациентов с портальной гипертензией должна завершаться ангиографическим исследованием чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с наблюдением венозной фазы, для того чтобы определить проходимость, калибр, локализацию, а также возможное наличие анатомических вариантов портальной, селезеночной и верхней брыжеечной вен. Катетеризацией полой вены через бедренную вену можно контрастировать левую почечную вену для определения ее длины и калибра. Это необходимо для решения вопроса о возможности наложения дистального спленоренального шунта.

С 1980 г. достаточно популярным методом лечения варикозного расширения вен пищевода стала эндоскопическая склеротерапия. Склеротерапию можно использовать во время кровотечения или после него. В настоящее время эндоскопическая склеротерапия является методом выбора при лечении варикоза вен пищевода. Наложение анастомозов между воротной веной и системным кровотоком применяют все реже и реже, и обычно лишь в случаях неудачной эндоскопической склеротерапии.

При лечениии портальной гипертензии необходимо различать две разные ситуации:
1. Неотложная помощь при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
2. Избирательное лечение пациентов без кровотечения в настоящее время, но имевших кровотечение из варикозных вен. У таких пациентов есть вероятность рецпдпва опасного для жизни кровотечения.

Неотложная помощь пациентам с портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода

Варикозным расширением вен пищевода вызвано преобладающее число острых кровотечений у пациентов с алкогольным циррозом Лаэннека. Тяжесть кровотечения у них накладывается на органические изменения, которые еще больше усугубляют положение пациента. Обычно эти пациенты пониженного питания, имеют выраженные нарушения функции печени, пониженную свертываемость крови, инфекционные процессы, сердечно-легочную и почечную недостаточность и т. д. Необходимо помнить, что у пациентов даже с бесспорным циррозом печени причиной кровотечения не всегда могут быть варикозно расширенные вены пищевода. Примерно у 50% пациентов с циррозом печени причиной кровотечения могут быть эрозивный гастрит и язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому больных циррозом печени с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо обследовать для установления источника кровотечения. Наиболее эффективной процедурой при этом является эзофагогастроскопия. Во время эндоскопического исследования наблюдают варикозно расширенные вены в подслизистом слое дистального отдела пищевода, образующие три, иногда четыре продольных столба, расширенных и извитых, с синеватым оттенком, вызванным истончением слизистой над варикозными узлами. Если у пациента имеется кровотечение из варикозных вен и количество крови умеренное, то обычно возможно идентифицировать кровоточащий сосуд и немедленно начать введение склерозирующего раствора. В 70—90% случаев с помощью склеротерапии удается остановить кровотечение. Склерозпрующую терапию повторяют через 48—72 ч или, если необходимо, раньше. Затем инъекции следует выполнять один или два раза в неделю до достижения надежного гемостаза.

В 20—30% случаев во время пребывания пациента в стационаре кровотечение повторяется. У пациентов с профузным кровотечением, когда невозможно четко видеть место кровотечения, можно ввести вазопрессин с одновременным назначением нитроглицерина. Вазопрессин вызывает сокращение артериол во внутренних органах, уменьшая портальное давление и способствуя гемостазу. Однако это может вызвать сердечную аритмию, предсердечные боли, инфаркт миокарда, а в некоторых случаях — некроз кишечника. Этот эффект можно предупредить назначением нитроглицерина или изопротеренола. Вазопрессин вводят внутривенно в дозе 0.4 ЕД/мин. Нитроглицерин можно дать сублпнгвально в дозе 0.4 мг каждые 30 мин или внутривенной инфузией 0.4 ЕД/мин.

В настоящее время часто используется терлипрессин. Это синтетический аналог вазопрессина, который в организме медленно превращается в вазопрессин, вызывая меньший кардиотоксический эффект. Терлипрессин вводится болюсом по 2 мг каждые 6 ч.

Некоторые эндоскописты, если не могут четко видеть кровоточащую вену, применяют введение склерозирующего препарата вслепую. Такая практика крайне опасна и чаще может привести к изъязвлению или перфорации пищевода, чем в случаях, когда кровоточащая вена хорошо видна. В такой ситуации предпочтительнее использовать ранее упоминавшиеся фармацевтические препараты. Если это неэффективно пли вызывает сильные побочные эффекты, то. хотя бы для временной остановки кровотечения, можно прибегнуть к использованию зонда Sengstaken—Blakemore. Это позволит провести склеротерапию с наибольшей точностью.

От прямого хирургического доступа к варикозным узлам пищевода — торакального или абдоминального — практически отказались по причине многочисленных осложнений и частых реппдпвов. Такпе же неприятности наблюдаются и при азигопортальном разъединении, которое начал выполнять Norman Tanner в 1950 г. в Лондоне. Эта операция неоднократно подвергалась модификациям без заметного улучшения результатов.

- Читать далее "Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени."


Оглавление темы "Холецистэктомия. Портальная гипертензия и операции при ней.":
1. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.
2. Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом.
3. Описание лапароскопической холецистэктомии. Методика операции.
4. Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов их холедоха лапароскопически.
5. Портальная гипертензия. Классификация портальной гипертензии.
6. Диагностика цирроза печени. Лечение портальной гипертензии.
7. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.
8. Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.
9. Этапы наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии.
10. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта