MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.

Производят субкостальный разрез на 3 см ниже края реберной дуги и мечевидного отростка. Нужно пересечь половину левой передней прямой мышцы живота, всю правую переднюю прямую мышцу и мышцы правой половины живота. Правую сторону пациента приподнимают на 15 см от горизонтальной плоскости. Этот разрез предоставляет хорошее операционное поле, позволяя обойтись без вскрытия грудной клетки. Рану брюшной полости широко раскрывают с помощью ретрактора с кремальерой, дополненного ретрактором типа «верхняя бранша» для подъема передней брюшной стенки.

Ревизию брюшной полости и биопсию печени выполняют таким же образом, как это описано для дистального спленоренального анастомоза. У пациентов с очень большим желчным пузырем, закрывающим операционное поле, его уменьшают в размерах, сжимая руками. Если это не дало результата, дно желчного пузыря можно пунктировать шприцем с иглой 22 F. Пункционное отверстие закрывают двумя пролиновыми швами 6-0 или маленьким кисетным швом.

После ревизии всей брюшной полости выполняют мобилизацию no Vautrin-Kocher. Ее начинают с освобождения поперечной ободочной кишки с ее брыжейкой и фиксации их в нижней части раны с помощью влажных марлевых салфеток, удерживаемых ретрактором Deaver. В некоторых случаях возникает необходимость низведения печеночного изгиба ободочной кишки. Нижнюю поверхность печени отводят вверх с помощью влажных марлевых салфеток, удерживаемых ретрактором Doyen или аналогичным, как изображено на рисунке. Рассекают брюшину над латеральным краем двенадцатиперстной кишки, и затем разрез продолжают вверх на переднюю часть брюшины гепатодуоденальной связки (пунктирная линия), и вниз вдоль латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки, выше верхнебрыжеечных сосудов (пунктирная линия).

методика наложения портокавального анастомоза

Мобилизация двенадцатиперстной кишки облегчается, если ассистент, захватив кишку двумя руками, натянет ее вверх и влево. Ручное отведение предпочтительнее использования атравматических зажимов, так как уменьшается вероятность разрыва стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизация по Vautrin-Kocher, несомненно, облегчает обнажение нижней полой и воротной вен. У пациентов с циррозом печени часто бывают очень развитые коллатерали, в связи с чем при рассечении брюшины вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки приходится пользоваться гемостатическими зажимами. У пациентов без цирроза печени разрез в этой области бывает практически бескровным.

Мобилизация по Vautrin-Kocher завершена. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизованы влево, обнажив полую вену, покрытую позадибрюшиннои тканью, препарирование которой заканчивают ножницами. У пациентов с циррозом печени освобождение полой вены может быть затруднено из-за застоя в позадибрюшиннои лимфатической системе и развития густой венозной коллатеральной сети. Эти лимфатические и венозные ткани нужно перевязать и рассечь для предупреждения развития асцита в послеоперационном периоде. Нет необходимости в мобилизации полой вены по периметру. Необходимо только выделить и обнажить переднюю и латеральную стенки на участке от почечной вены до хвостатой доли печени.

После обнажения нижней полой вены выделяют и мобилизуют воротную вену. Воротная вена располагается в гепатодуоденальной связке позади общего желчного протока и печеночной артерии, которая проходит спереди. Гепатодуоденальная связка и ее содержимое образуют переднюю границу отверстия Winslow. Освобождение воротной вены начинают продольным разрезом заднелатерального края печеночно-двенадцатиперстной связки над воротной веной, как показано на вставке (пунктирной линией). После рассечения брюшины освобождают воротную вену: сначала заднюю, затем латеральную и, наконец, — медиальную ее сторону. У больных циррозом печени здесь можно встретить два или более плотно сращенных с гепатодуоденальной связкой лимфатических узла. Удалять их нужно крайне осторожно, если этого нельзя избежать при выделении воротной вены.

этапы наложения портокавального анастомоза

Чтобы закончить препарирование воротной вены, общий желчный проток отводят влево и удерживают венозным ретрактором. При этом обнаруживаются несколько приносящих вен, впадающих в воротную вену медиально и сзади. Эти вены нужно осторожно перевязать и пересечь, потому что при их разрыве наложение терминолатерального портокавального анастомоза может оказаться невозможным. Воротная вена должна быть обнажена на всем ее протяжении: от начала позади поджелудочной железы до бифуркации у нижней поверхности печени. После выделения воротной вены нужно освободить на всем протяжении общий желчный проток и печеночную артерию. Оба могут иметь многочисленные анатомические варианты, которые необходимо распознать, чтобы избежать их повреждения.

После полного освобождения воротной вены на каждый из ее концов накладывают по одному зажиму Cooley для последующего ее пересечения. На правую сторону воротной вены накладывают два пролиновых наводящих шва (6-0), чтобы предупредить скручивание и вращение вены после ее пересечения. Ножницами Potts воротную вену пересекают ниже верхнего зажима. На рисунке показано ушивание венозной культи двумя (задним и передним) непрерывными пролиновыми швами 6-0. В случаях, когда необходим более длинный сегмент воротной вены ее ветви можно пересечь за бифуркацией.

На выбранный для анастомоза сегмент воротной вены накладывают зажим Satinsky таким образом, чтобы включить переднюю и медиальную стороны, что облегчает анастомозирование. Овальный участок полой вены размером, равным диаметру воротной вены, вырезают в пределах зажима Satinsky. Некоторые авторы достигают сходного результата, не вырезая этого овального участка. На углы и латеральные края полой вены наложены швы-держалки.

завершенный портокавальный анастомоз

Пересеченный участок воротной вены приближают к месту вскрытия полой вены. Анастомоз воротной вены с полой веной нужно формировать по пологой дуге, избегая скручивания и резких изгибов. Перед началом анастомозирования по углам обеих вен необходимо наложить пролиновые швы 5-0 с узлами, расположенными снаружи, как изображено на рисунке. На латеральный край среза полой вены необходимо наложить швы-держалки.

На заднюю стенку анастомоза накладывают непрерывный выворачивающий интиму шов пролиновои нитью 5-0. Достигая углов, концы этого шва связывают с концами ранее наложенных швов-держалок, располагая узлы снаружи просвета вены.

Переднюю стенку ушивают таким же образом, как и заднюю, непрерывным пролиновым швом 5-0. Во избежание эффекта кисетного шва необходимо накладывать шов, не допуская сужения просвета. Когда осталось наложить два или три шва, освобождают зажим Cooley, чтобы из вены вышли воздух, кровь или тромбы, которые могли сформироваться. Затем накладывают зажим снова и завершают линию переднего шва. Если после удаления зажима продолжается просачивание крови, шов аккуратно сдавливают марлевым тампоном. Обычно этого достаточно для остановки кровотечения. Если нет, — осторожно, стараясь не сузить просвет анастомоза, накладывают один или два шва на место подтекания крови.

- Вернуться в оглавление раздела "Неотложная хирургия."


Оглавление темы "Холецистэктомия. Портальная гипертензия и операции при ней.":
1. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с острым холециститом.
2. Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом.
3. Описание лапароскопической холецистэктомии. Методика операции.
4. Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов их холедоха лапароскопически.
5. Портальная гипертензия. Классификация портальной гипертензии.
6. Диагностика цирроза печени. Лечение портальной гипертензии.
7. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Показания к трансплантации печени.
8. Дистальный спленоренальный анастомоз при циррозе печени. Техника дистального спленоренального анастомоза.
9. Этапы наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии.
10. Портокавальный анастомоз при циррозе печени. Техника наложения портокавального анастомоза.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта