Гемостаз при лапароскопической холецистэктомии. Методы удаления конкреметов из холедоха лапароскопически.
Остановив кровотечение из ложа желчного пузыря, лапароскоп переносят из умбиликального канала в эпигастральный (оба эти канала диаметром 10-11 мм). Лапароскоп переносят для того, чтобы удалить желчный пузырь через умбиликальный канал. Желчный пузырь полностью освобожден, но его продолжают удерживать зажимом. Зубчатым зажимом или зажимом типа «крокодил», введенным через пупочный канал, захватывают воронку желчного пузыря. Удаляют зажим, которым до сих пор удерживали желчный пузырь, и выводят желчный пузырь из брюшной полости с помощью зубчатого зажима.
Все маневры по удалению желчного пузыря необходимо контролировать лапароскопически, чтобы убедиться в том, что желчный пузырь вошел в пупочный канал. Если углекислый газ инсуффлируют через этот канал, необходимо изменить его на другой, так как желчный пузырь во время экстракции будет обтурировать умбиликальный канал. Пупочную канюлю также удаляют. Если стенки желчного пузыря тонкие и он содержит небольшие конкременты, его не нужно вскрывать. Когда желчный пузырь невозможно удалить через умбиликальный канал, его частично выводят наружу, удаляют конкременты, а его содержимое аспирируют, что облегчает извлечение пузыря.
Если конкременты имеют размер больше 10 мм в диаметре, их нужно раздробить и затем удалить. У некоторых пациентов с утолщенными стенками желчного пузыря бывает необходимо расширить пупочный канал. На рисунке изображен желчный пузырь, выведенный наружу с помощью зубчатого зажима.
Извлечь конкременты из общего желчного протока можно через пузырный проток с помощью корзинки Dormia под рентгенологическим контролем с усилителем изображения. При использовании корзинки Dormia возможно возникновение осложнений, иногда достаточно серьезных. Применение изображенных на рисунке спиральных корзинок 4-5 F уменьшает риск возникновения таких осложнений. Слева показана закрытая спиральная корзинка. Темные области в середине и в нижнем конце являются рентгеноконтрастными и используются для определения положения корзинки. На правом рисунке изображена раскрытая корзинка. Ее раскрывают, медленно натягивая и одновременно вращая катетер по часовой стрелке.
Это дает возможность захватить конкремент корзинкой и извлечь его. Нижняя часть катетера податлива, что позволяет ему пройти через сфинктер Одди, не повреждая его.
На рисунках показано, как свободно лежащие фасетчатые конкременты захватывают и удаляют с помощью спиральной корзинки. Катетер проводят через пузырный проток, и закрытую корзинку продвигают между конкрементом и стенкой общего желчного протока. Рентгеноконтрастный участок, находящийся на уровне корзинки, располагается у фатерова сосочка, а рентгеноконтрастная область дистального конца катетера находится в двенадцатиперстной кишке. Катетер поворачивают и одновременно медленно натягивают так, чтобы раскрылась спиральная корзинка.
Катетер медленно вытягивают за проксимальный конец, одновременно вращая его по часовой стрелке. Это позволяет открыть корзинку и захватить конкременты. Когда конкремент находится на уровне пузырного протока, корзинку закрывают, чтобы провести ее через пузырный проток. Удаление конкрементов из общего желчного протока — достаточно сложная манипуляция, которая может выполняться лишь в отдельных случаях. У пациентов со спазмом сфинктера Одди для его релаксации целесообразно ввести внутривенно 1 мг глюкагона.
Свободно лежащие конкременты можно удалить под непосредственным визуальным контролем с помощью тонкого гибкого холедохоскопа с изгибаемой концевой частью и корзинки типа Dormia. На рисунке изображена корзинка с конкрементом внутри нее, которую удаляют под лапароскопическим контролем. Для того чтобы конкременты можно было удалить через пузырный проток, они должны иметь небольшие размеры и свободно лежать в общем желчном протоке. Обычно возможно удалить лишь один конкремент, иногда—два или три.
В благоприятных случаях конкременты общего протока можно удалить лапароскопически с помощью холедохотомии. Для этого выполняют продольный разрез передней стенки супрадуоденального сегмента общего желчного протока длиной около 10 мм. Разрез можно выполнить скальпелем №11, закрепленным на лапароскопическом иглодержателе, или микроножницами. Используют тонкий гибкий холедохоскоп с изгибаемой концевой частью и корзинку Dormia.
Корзинкой, находящейся в холедохоскопе, извлекают захваченный конкремент. С помощью холедохотомии можно удалять конкременты из общего жел чного и общего печеночного протоков. Однако необходимо заметить, что та ким образом можно удалить только мелкие конкременты.
После извлечения конкрементов необходимо осуществить наружное дренирование общего желчного протока, поместив в его просвет предварительно выбранную и подготовленную Т-образную трубку. Введение Т-образной трубки обычно является достаточно сложной манипуляцией, для облегчения которой можно использовать так называемый «проводник Т-образной трубки». На рисунке показано введение Т-образной трубки в общий желчный проток. Когда она введена, общий желчный проток закрывают, накладывая вокруг Т-образной трубки несколько рассасывающихся швов.
Операцию продолжают, пересекая пузырный проток и артерию, резецируя затем желчный пузырь от пузырного протока ко дну, как описано выше. Длинный участок Т-образной трубки выводят наружу через канал диаметром 5 мм, расположенный по среднеключичнои линии в правом подреберье. Пациентам, которым выполнена холедохотомия, в подпеченочном пространстве необходимо оставить дренажную трубку, соединенную с устройством для активной аспирации.
