Этапы наложения спленоренального анастомоза при портальной гипертензии.
Когда селезеночная вена выделена у места ее соединения с верхней брыжеечной веной, а несколько панкреатических вен и венечная вена перевязаны, вокруг селезеночной вены проводят резиновую петлю. Этой петлей умеренно оттягивают сосуды вниз, облегчая препарирование и лигирование многочисленных приносящих ветвей в направлении хвоста поджелудочной железы. Эти панкреатические вены имеют очень тонкие и ломкие стенки, при их разрыве развивается обильное кровотечение. Кровь может закрыть операционное поле, вынуждая хирурга производить манипуляции, в результате которых селезеночная вена может быть повреждена. При этом ее приходится прошивать или даже перевязывать, и в этом случае придется накладывать уже не дистальный спленоренальный шунт, а другой тип анастомоза.
Выделение селезеночной вены и перевязывание ее притоков — наиболее продолжительный и трудоемкий этап операции. Для того, чтобы сформировать анастомоз, селезеночную вену необходимо освободить на 5-7 см. В настоящее время имеется тенденция выделять селезеночную вену на всем ее протяжении до ворот селезенки, чтобы перевязать как можно больше панкреатических вен. Это задерживает развитие коллатеральных вен, которое неизбежно происходит с течением времени. Необходимо перевязывать панкреатические вены с помощью тонкого изогнутого зажима, для того чтобы можно было обойти вену и провести вокруг нее нить для лигирования.
Когда селезеночная вена достаточно освобождена, у места ее соединения с верхней брыжеечной веной накладывают зажим Satinsky. На 3-4 см дистальнее накладывают сосудистый зажим (DeBakey, Cooley, Angled Potts или зажим типа «бульдог»). Перед пересечением селезеночной вены ее нижний край прошивают двумя пролиновыми нитями 6-0, как изображено на рисунке. Это предупреждает скручивание или вращение вены после ее пересечения. Селезеночную вену пересекают скальпелем или ножницами Potts, но со стороны селезенки оставляют участок вены, достаточный для ее ушивания непрерывным пролиновым швом 6-0, причем, для достижения герметичности вену прошивают дважды (впереди назад). Закрывая дистальныи конец селезеночной вены, не следует оставлять культю, как это делали раньше, когда культю перевязывали, а не прошивали, как описано выше. Оставленные культи осложняются тромбозом.
Зажим Satinsky снимают с селезеночной вены, и идентифицируют левую почечную вену. Ее пригодность для анастомоза необходимо определить до операции. Левую почечную вену, расположенную ретроперитонеально, выделяют от ворот почки до аорты. В некоторых случаях идентификация левой почечной вены может быть затруднена из-за утолщения задней париетальной брюшины и выраженного застоя в ретроперитонеальной лимфатической системе. Этот лимфатический застой вынуждает хирурга выполнять множественное лигирование и разделение ретроперитонеальной ткани, чтобы предупредить накопление асцитической жидкости в послеоперационном периоде. Существует несколько ориентиров, полезных при идентификации левой почечной вены: лоханка левой почки, позвоночный столб, левая почечная артерия и левая гонадная (яичковая у мужчин или яичниковая у женщин) вена, впадающая в левую почечную вену. Если с помощью этих ориентиров определить левую почечную вену все же не удается, можно воспользоваться ранее описанным приемом, который применяют в сложных случаях для нахождения нижней брыжеечной вены. Он заключается в продольном разрезе влево от связки Treitz.
Левая почечная вена идет горизонтально впереди аорты и впадает в нижнюю полую вену. При выделении левой почечной вены часто бывает необходимо перевязать и пересечь левую гонадную (яичниковую или яичковую) вену, впадающую в нижний край левой почечной вены. Необходимо также перевязать нижнюю надпочечниковую вену, впадающую по верхнему краю левой почечной вены. Обе эти вены можно перевязывать без последствий для пациента. Если гонадная вена не мешает наложению шунта, перевязывать ее не нужно. С практической точки зрения, почечная вена достаточно освобождена тогда, когда вокруг нее можно провести два пальца, сложенные вместе. После освобождения левой почечной вены селезеночную вену приближают к ней, чтобы выбрать наиболее подходящий участок для наложения спленоренального анастомоза «бок в бок». Затем на почечную вену накладывают зажим Satinsky, с тем чтобы частично пережать вену, и на ее передневерхней поверхности удаляют округлый участок, длина которого соответствует диаметру селезеночной вены.
Если селезеночная вена имеет недостаточный диаметр, можно косо пересечь ее конец, увеличив просвет анастомоза. Другой углообразно изогнутый зажим накладывают на селезеночную вену ближе к поджелудочной железе, а зажим DeBakey, который был наложен около конца селезеночной вены для ее пересечения, удаляют. Начинают формирование спленоренального анастомоза. Для облегчения сшивания по углам селезеночной и почечной вен накладывают наводящие швы, так чтобы узлы находились вне просвета обеих вен. Во время наложения анастомоза необходимо следить за тем, чтобы изгиб селезеночной вены получился плавным. Если селезеночная вена после ее выделения оказалась слишком длинной, излишек необходимо иссечь. Здесь не должно быть натяжения или избытка Нужно избегать поворота и перекручивания селезеночной вены. Для этого перед пересечением селезеночной вены на ее нижний край накладывают два пролиновых шва 6-0.
Заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным про-линовым швом 6-0. Концы нитей заднего непрерывного шва связывают с концами наложенных по углам наводящих швов, так чтобы узлы оказались вне просвета вен На рисунке изображены культи надпочечниковой и гонадной вен. На вставке показано завершение передней части анастомоза с использованием пролиновых швов 6-0, чтобы избежать сужения анастомоза и предупредить эффект кисетного шва. Перед наложением последних двух швов передней части анастомоза необходимо открыть зажим DeBakey, чтобы могли выйти воздух, кровь и тромбы. Зажим закрывают снова и завершают анастомоз. После завершения шва удаляют зажим Satinsky, а затем снимают зажим DeBakey.
Если имеется кровотечение через линию шва ее необходимо нежно прижать марлевым тампоном и подержать несколько минут для остановки кровотечения. Если кровотечение через линию шва продолжается, для страховки можно наложить дополнительный шов. Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не сузить просвет анастомоза.
Если вены желудка не перевязывались до освобождения селезеночной вены, их перевязывают и пересекают в конце шунтирования. Перевязка коронарной, правой желудочно-сальниковой и правой желудочной вен — важная часть этой операции.
