MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Гепатикоеюностомия. Виды гепатикоеюностомии. Техника гепатикоеюностомии.

Анастомозирование печеночного протока с тощей кишкой дает хорошие ранние и отдаленные результаты при соблюдении двух условий:
1. Проток имеет диаметр более 15 мм.
2. Анастомоз «слизистая к слизистой» выполнен без интерпозиции фиброзной ткани.

В случаях, когда невозможно соблюсти эти условия, нужно прибегнуть к технике Hepp-Couinaud или Smith Marlow, которая будет описана ниже. Петля тощей кишки мобилизована по Roux-en-Y. Анастомози-руемый конец этой петли закрыт двумя рядами швов и расположен таким образом, что позволяет использовать для анастомоза терминальный конец печеночного протока и латеральный край тощей кишки. Сшивание выполняют узловыми швами в один ряд. У пациентов со значительно расширенным протоком можно наложить два ряда швов. На рисунке показано наложение швов на заднюю губу анастомоза. Используют синтетические рассасывающиеся нити 3-0.

Завершив наложение швов на заднюю губу анастомоза, накладывают передний шов. Если диаметр протока больше 15 мм и возможно выполнить удовлетворительный анастомоз «слизистая к слизистой», нет необходимости оставлять трубку в качестве стента. В случае, если не удалось удовлетворительно выполнить гепатоеюнальный шов, нужно оставить транспеченочную силастиковую или латексную трубку № 16 F. В некоторых случаях следует оставить U-образную транспеченочную трубку, при необходимости — на длительное время. Кроме того, U-образная трубка дает возможность введения расширителей в случае развития стриктуры анастомоза.

операция гепатикоеюностомия

Гепатикоеюнальный анастомоз с расширением разреза в левый печеночный проток.

У пациентов с диаметром общего печеночного протока менее 15 мм желательно резецировать сегмент этого протока, чтобы была возможность расширить разрез в направлении левого печеночного протока и, таким образом, увеличить диаметр анастомоза. Расширить разрез в направлении левого печеночного протока легче, если низвести хилиарную пластинку по Hepp-Couinaut, как это будет описано ниже. На рисунке показано, что общий печеночный проток пересечен в месте его соединения с долевыми печеночными протоками, что позволяет расширить разрез в направлении левого печеночного протока. Пунктирной линией указано, куда следует продолжить разрез. Восходящую ветвь петли тощей кишки, мобилизованной по Rouxen-Y, конец которой закрыт двумя рядами швов, располагают вблизи печеночного протока, чтобы продолжить наложение анастомоза.

Накладывают шов на заднюю губу анастомоза: общий печеночный и левый печеночный протоки подшивают к тощей кишке узловыми рассасывающимися швами синтетическими нитями 3-0. Если анастомоз выполнен удовлетворительно, нет необходимости оставлять здесь транспеченочную трубку.

Гепатикоеюностомия по Hepp-Couinaud.

После рассечения печеночно-желудочнои связки можно увидеть основание квадратной доли печени. В этом месте, по данным Couinaud, глиссонова капсула сращена с печеночно-желудочнои связкой, образуя так называемую хилиарную пластинку. Затем на этом уровне скальпелем рассекают глиссонову капсулу в том же направлении, что и печеночно-желудочную связку. С помощью марлевого тампона глиссонову капсулу выделяют ретроградным методом, как показано на рисунке.

Продолжая таким образом, можно подойти к левому печеночному протоку без кровотечения, потому что этот проток не связан с паренхимой печени.

После выделения хилиарной пластинки вместе с левым печеночным протоком препарирование завершают в направлении слияния протоков. Часто при повторных операциях общий печеночный проток находят стенозированным. Необходимо очень осторожно выделять этот сегмент ворот печени, пользуясь поочередно скальпелем, марлевыми тампонами и ножницами, как было описано выше. На рисунке показано выделение скальпелем. В случаях, когда трудно распознать печеночный проток из-за фиброза, гипертрофии печени и т. д., можно воспользоваться приемом Petersen — введением металлического зонда через общий печеночный проток в левый печеночный проток, где хирург может его легко пропальпировать. Идентификацию печеночных протоков можно значительно упростить, если перед операцией провести транспеченочные катетеры. Эти катетеры можно заменить силастиковыми или латексными трубками и оставить на месте после операции.

После того как левый печеночный проток обнажен, его рассекают, и разрез расширяют вверх к месту соединения с правым печеночным протоком. Петля тощей кишки с восходящей ветвью анастомоза, закрытой в конце двумя рядами швов, предварительно мобилизована по Rouxen-Y и расположена параллельно левому печеночному протоку. Этот участок тощей кишки удерживают на месте атравматическим треугольным зажимом Duval, что облегчает выполнение анастомоза «бок в бок» между левым печеночным протоком и петлей тощей кишки. По противобрыжеечному фаю тощей кишки выполнен разрез такой же длины, как и разрез левого печеночного протока. Перед началом наложения заднего ряда швов между желчным протоком и тощей кишкой удобно наложить передний ряд швов, проводя его через верхний край общего печеночного протока, оставляя свободной стенку тощей кишки и не удаляя иглы. Ассистент осторожно подтягивает проток вверх за эти швы, что облегчает наложение переднего ряда швов.

Наложение заднего ряда узловых швов синтетическими рассасывающимися нитями 3-0. Ассистент осторожно натягивает швы, предварительно наложенные на верхний край левого печеночного протока, приподнимая его кверху. Формируя анастомоз, хирург должен быть уверен, что включил в него оба печеночных протока.

Завершив наложение заднего ряда швов анастомоза, заканчивают передний ряд. Для этого используют швы, предварительно наложенные на верхний край левого печеночного протока; теперь их проводят через край тощей кишки. Если предварительно не наложить эти швы, бывает трудно найти верхний край печеночного протока для выполнения переднего ряда швов.

Завершив формирование анастомоза печеночного протока с тощей кишкой. Чтобы избежать натяжения петли тощей кишки, накладывают несколько швов между глиссоновои капсулой и серозно-мышечным слоем тощей кишки. Преимущество анастомоза между тощей кишкой и левым печеночным протоком состоит в том, что его можно сделать достаточно широким (2-3 см) и в месте, где обычно не бывает фиброза.

Завершенная хирургическая операция по Hepp-Couinaud выглядит следующим образом. Восходящая, или анастомозиру-емая, петля тощей кишки Roux-en-Y предварительно проведена через брыжейку поперечной ободочной кишки, где фиксирована несколькими швами для предупреждения внутреннего ущемления. Анастомоз тощей кишки «конец в бок» сформирован на расстоянии 50 см от гепатикоеюнального анастомоза для предупреждения рефлюкса пищи. Некоторые авторы предпочитают проводить восходящую петлю тощей кишки впереди поперечной ободочной кишки, будучи уверенными, что это значительно облегчит повторную операцию, если возникнет такая необходимость. Если гепатикоеюнальный анастомоз методом Hepp-Couinaud выполнен удовлетворительно, нет необходимости оставлять трубку в качестве стента. В случаях, когда удовлетворительно сформировать анастомоз невозможно, необходимо оставить стент. В таких случаях автор предпочитает оставлять транспеченочную трубку. Если трубку необходимо оставить на длительное время, предпочтительнее использовать U-образную трубку, которую при необходимости можно заменить.

- Читать далее "Повреждения холедоха в месте слияния печеночных протоков и операции при них."


Оглавление темы "Холедохоцеле. Лапароскопическая холецистэктомия.":
1. Гепатикоеюностомия. Виды гепатикоеюностомии. Техника гепатикоеюностомии.
2. Повреждения холедоха в месте слияния печеночных протоков и операции при них.
3. Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.
4. Операции при кистозном расширении холедоха. Тактика при кисте общего желчного протока.
5. Холедохоцеле. Оперативное лечение холедохоцеле.
6. Болезнь Caroli. Диагностика и лечение болезни Caroli.
7. Лечение болезни Caroli. Операции при болезни Caroli.
8. Лапароскопическая холецистэктомия. История лапароскопической холецистэктомии.
9. Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. Подготовка к лапароскопии.
10. Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта