Лечение болезни Caroli. Операции при болезни Caroli.
На рисунке показан случай диффузной формы болезни Caroli с поражением всей печени. Множественные мешковидные расширения внутрипеченочных желных протоков соединены между собой суженными желчными протоками. Внутри этих кистозных расширений можно видеть многочисленные конкременты. Показано также, что желчный пузырь удален, а его ложе перитонизировано. Можно видеть также общий печеночный проток, который пересекают скальпелем, чтобы затем наложить анастомоз с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y. Диагностировать болезнь Caroli необходимо до операции.
С другой стороны, интраоперационную холангиографию нужно выполнять всегда. С ее помощью можно подтвердить диагноз, установить наличие конкрементов и их локализацию, а также расположение и калибр суженных протоков. Кроме того, интраоперационная холангиография облегчает проведение катетеров через печень и суженные области. После удаления конкрементов холангиографию необходимо повторить, чтобы выявить оставленные конкременты и, по возможности, удалить их или идентифицировать для последующего удаления в послеоперационном периоде.
Общий печеночный проток пересечен, выявлено некоторое его расширение, а культю удерживают двумя швами, натянутыми в противоположных направлениях. Через общий печеночный проток введена ложечка из мягкого металла для удаления многочисленных конкрементов, находящихся в кистозных расширениях. Ложечка достигает конкремента в кистозном расширении. Этот прием можно повторять несколько раз, до тех пор пока большая часть конкрементов не будет удалена. Дистальная часть общего печеночного протока ниже линии пересечения, включая всю супрадуоденальную часть общего желчного протока, удалена.
Дистальная культя общего желчного протока ушита узловыми швами синтетическим рассасывающимся материалом 4-0.
После удаления всех конкрементов или большей их части через каждую долю печени проводят катетеры, которые затем заменяют силастиковыми катетерами с несколькими перфорационными отверстиями. На рисунке изображено, как транспеченочный катетер, расположенный в правой доле, заменяют силастиковым катетером. Затем то же выполняют и в левой доле печени. Можно видеть, что не все конкременты удалены. Будет предпринята попытка их удаления в послеоперационном периоде.
Операция завершена. Расширенный общий печеночный проток анастомозирован с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y. Анастомозирование выполнено способом «конец в бок», наложен один ряд узловых швов нерассасывающимся материалом 3-0. Можно видеть также положение U-образно соединенных катетеров. Восходящая, или анастомозируемая, петля тощей кишки проведена через брыжейку поперечной ободочной кишки и подшита к ней несколькими швами для предупреждения внутреннего ущемления. После операции можно завершить удаление конкрементов и расширение суженных внутрипеченочных сегментов, что при необходимости даст возможность ввести гибкий холедохоскоп для биопсии подозрительных областей.
а - Эндоскопическая ретроградная холангиография. Болезнь Кароли — множественные кисты внутрипеченочных желчных протоков.
б - Множество расширенных внутрипеченочных желчных протоков. МРТ.
в - Магнитно-резонансная холангиография у того же пациента, что и на рис. а, подтвердила расширение желчных протоков.
г - Камень желчного протока, образовавшийся на фоне синдрома Кароли. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
