Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.
Первый троакар всегда вводят вслепую, что повышает вероятность травмирования внутренних органов или кровеносных сосудов. Для уменьшения этого риска рекомендуется принимать меры предосторожности, особенно недостаточно опытным хирургам. Пациент должен находиться в положении Trendelenburg под наклоном на 15—20°. Снова необходимо подтянуть зажимы Backhaus вверх, чтобы отделить внутренние органы от передней брюшной стенки.
Первый троакар диаметром 10—11 мм проводят через маленький разрез верхней умбиликальной складки, ранее использованный для введения иглы Veress. Троакар вводят вращательными движениями, направляя его конец в сторону полости таза. После введения троакара удаляют обтуратор, присоединяют источник двуокиси углерода и вводят газ через канюлю лапароскопа, к которому уже присоединены камера и осветитель. Сначала хирург должен обследовать все ввдимые отделы брюшной полости и выявить повреждения, которые могли возникнуть при введении иглы Veress или первого троакара. Затем по переднепод-мышечной линии на уровне пупка в правый фланк вводят вспомогательную канюлю диаметром 5 мм. Через этот канал будет введен атравматический зажим, удерживающий дно желчного пузыря во время поворота печени вверх. При этом открываются ее нижняя поверхность и желчный пузырь. Третий троакар диаметром 5 мм вводят по средне ключичной линии на 4—5 см ниже края реберной дуги.
Через этот канал вводят еше один зажим и накладывают его на воронку желчного пузыря, открывая треугольник Calot. Четвертый троакар диаметром 10—11 мм вводят в эпигастрии на расстоянии 4—5 см от мечевидного отростка и несколько правее средней линии. Через него будут вводиться специальные инструменты, такие, как препаровочные зонды, шпатели, зажимы, аспираторы-ирригаторы.
Места введения троакаров можно изменять в зависимости от положения нижнего края печени и локализации желчного пузыря.
Прежде чем начать удаление желчного пузыря, изменяют позицию пациента с первоначального положения Trendelenburg с наклоном на 15—20 на обратное положение Trendelenburg с наклоном на 15—20' и дополнительным наклоном влево на 15° для смещения внутренних органов в сторону от операционного поля, чтобы оставить свободным подпеченочное пространство. Атравматическим зажимом, проведенным через передне подмышечный канал, захватывают желчный пузырь. Затем подтягивают его кверху, смещая печень и открывая желчный пузырь и нижнюю поверхность печени. Другой зажим вводят через среднеключичный канал и захватывают воронку желчного пузыря, начиная выделение желчного пузыря с освобождения пузырного протока около воронки. Пузырный проток на этом уровне циркулярно освобождают и затем клипируют около воронки. Выделяя анатомические структуры, находящиеся вблизи общего желчного протока и печеночной артерии, каутеризацию не применяют во избежание их повреждения. Через среднеключичный канал вводят микроножницы и производят маленький поперечный разрез на передней стенке пузырного протока дистальнее ранее наложенной клипсы. Этот разрез необходим для введения в проток с помощью зажима Olsen тонкого катетера, который автор использует для выполнения холангиографии.
Через катетер, удерживаемый в протоке зажимом Olsen, под рентгеноскопическим контролем с применением усилителя изображения вводят 5 мл 35с раствора рентгеноконтрастного вещества. Эта первая порция предназначена для определения диаметра общего желчного протока, наличия конкрементов и функционального состояния сфинктера Одди. Дополнительные 5 мл рентгеноконтрастного раствора вводят, чтобы полностью заполнить печеночные протоки и увидеть анатомические отклонения, аномалии или конкременты, если они имеют место. Для этого используют, по крайней мере, две пленки.
Если желчный проток расширен, необходимо вводить больше рентгеноконтрастного вещества. Если для интраоперационной холангиографии невозможно использовать зажим Olsen, можно воспользоваться мочеточниковым катетером 4F, который вводят в пузырный проток на глубину более 3 см и удерживают зажимом для предупреждения рефлюкса рентгеноконтраста без заполнения просвета катетера. Для облегчения лапароскопической интраоперационной холангиографии пригодны многие катетеры. Хирург может выбрать наиболее подходящий из них, исходя из своего опыта и учитывая состояние пузырного протока. Лапароскопическая интраоперационная холангиография не представляет трудностей, когда пузырный проток широкий или нормального диаметра и впадает в правый край общего протока под острым или прямым углом. Как правило, не возникает трудностей и при пузырном протоке небольшого диаметра, если его можно расширить. Трудно или невозможно выполнить холангиографию, когда проток имеет стриктуры, склерозирован и его нельзя расширить. Большое количество клапанов Гейстера в протоке также может создавать затруднения. Иногда невозможно катетеризировать пузырный проток, идущий параллельно или спирально по отношению к общему протоку, если пузырный проток идет позади или впереди общего протока и впадает в него не справа, а слева.
Для правильного выполнения операционной холангиографии необходимо изменить положение Trendelenburg с наклоном стола на 15—20°. Пациента располагают горизонтально, а затем наклоняют вправо примерно на 15°, чтобы избежать наложения тени протока на позвоночный столб. Дальнейшей суперпозиции теней можно избежать удалением лапароскопа. Целесообразно дополнительно использовать одноразовые гроакары, которые, в отличие от многоразовых, сделаны из пластика и поэтому рентгенопрозрачны. Если используются многоразовые металлические троакары, их нужно сориентировать так, чтобы они не давали теней на холангиограмме.
Если на холангиограмме не выявлено теней конкрементов, обший желчный проток нормального калибра и пассаж ренгеноконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не затруднен, катетер удаляют. После этого на проток накладывают две клипсы. Затем пересекают пузырный проток между ранее наложенной клипсой около воронки и двумя клипсами около общего протока. После пересечения пузырного протока необходимо избегать тяги за желчный пузырь, чтобы не разорвать пузырную артерию, — это может привести к сильному кровотечению и необходимости перехода к открытой операции. Когда пузырный проток пересечен, выделяют пузырную артерию. Обычно она расположена в треугольнике Calot. Накладывают две клипсы проксимально и дополнительно еще две клипсы дистально, как можно ближе к воронке, затем артерию пересекают ножницами. Необходимо четко идентифицировать пузырную артерию, чтобы не совершить ошибки, перевязывая и пересекая только одну из ее ветвей, обычно переднюю, входящую в стенку желчного пузыря.
После пересечения пузырного протока и пузырной артерии желчный пузырь выделяют из его ложа с помощью крючков, шпателей и других инструментов, подключенных к элекрокаугеру. Пузырь выделяют ретроградно — от пузырного протока к дну. Гемостаз ложа желчного пузыря выполняют особенно тщательно. Необходимо обратить внимание на возможное подтекание желчи из аберрантных желчных протоков ложа желчного пузыря. Когда желчный пузырь почти полностью выделен из его ложа, его продолжают удерживать зажимом, что позволяет осмотреть ложе желчного пузыря, оросить его изотоническим раствором и убедиться в отсутствии кровотечения и подтекания желчи. Аспирацию необходимо ограничить ложем желчного пузыря. При аспирации вблизи пузырного протока или артериальных культей нужно соблюдать осторожность, чтобы не сорвать клипсы, что может привести к кровотечению и истечению желчи. Для предупреждения развития септического процесса, который может осложнить течение послеоперационного периода, производят промывание и аспирацию в поддиафрагмальном и подпеченочном пространствах.
После остановки кровотечения лапароскоп переносят из умбиликального канала в эпигастральный для облегчения удаления желчного пузыря через новый рабочий канал — пупочный. Желчный пузырь полностью освобожден, но еще удерживается зажимом. Через пупочный канал вводят крепкий зубчатый зажим, или зажим типа «крокодил», затем, захватив воронку желчного пузыря этим зажимом, ранее наложенный зажим удаляют. Тягой за зубчатый зажим удаляют желчный пузырь, контролируя каждое движение с помощью видеокамеры, чтобы убедиться, что желчный пузырь вошел в рабочий канал. Если через эту канюлю инсуффлируют углекислый газ, то необходимо сменить канал, так как желчный пузырь, который удаляют вместе с канюлей, полностью обтурирует ее просвет. Воронку частично выводят на поверхность, открывают и удаляют конкременты. Для удаления конкрементов диаметром более 1 см их необходимо раздробить. После удаления умбиликаль-ной канюли апоневроз ушивают викриловыми узловыми швами. Завершают ушивание, накладывая швы на подкожную клетчатку. 'Затем под контролем лапароскопа удаляют канюлю диаметром 5 мм. После этого удаляют газ из брюшной полости и ушивают подкожную клетчатку канала диаметром 10—11 мм и двух каналов диаметром 5 мм.
Извлекают назогастральный зонд. Сразу после пробуждения от наркоза больному разрешают принимать жидкость. Если нет осложнений, пациента можно выписать в ближайшие часы или через 24—48 ч после операции.
Видео техники и этапов лапароскопической холецистэктомии
