MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Операции при кистозном расширении холедоха. Тактика при кисте общего желчного протока.

Операцией выбора при наличии кист общего желчного протока I типа по Alonso-Lej является резекция кисты вместе с удалением желчного пузыря и восстановление пассажа желчи анастомозированием общего желчного протока с петлей тощей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y. Брюшную полость вскрывают трансректальным или правым парамедианным разрезом. Некоторые хирурги используют расширенный субкостальный разрез. Интраопе-рационная диагностика кист общего желчного протока обычно не вызывает затруднений, потому что к моменту появления симптоматики киста чаще всего хорошо развита. В течение бессимптомной фазы желчные протоки проходимы. Когда пассаж желчи нарушается, начинается декомпенсация. При ревизии обычно выявляется ограниченное расширение с очень четкими границами, отличное от остальных желчных протоков. Установлено, что голубоватый мешок, обычно распространяющийся латеральнее и несколько кзади, позади верхней горизонтальной и нисходящей частей двенадцатиперстной кишки, легко обнаружить, если он внезапно заканчивается в общем желчном протоке малого калибра. Для исследования всей поверхности кисты необходимо произвести мобилизацию по Vautrin-Kocher.

При ревизии нужно уделять особое внимание степени фиксации кисты к соседним структурам, особенно по ее задней поверхности. Для получения полной картины желчного дерева крайне важно выполнить холангиографию путем пункции желчного пузыря и введения достаточного количества рентгеноконтрастного вещества для контрастирования кисты и остальных желчных путей. Это помогает выбрать метод оперативного вмешательства. Для получения адекватной картины всего желчного дерева необходимо наклонять операционный стол, потому что кистозный мешок, наполненный рентгеноконтрастным веществом, затрудняет визуализацию некоторых сегментов желчных протоков. Первым шагом во время операции должно быть удаление желчного пузыря, как показано на рисунке. Холецистэктомию выполняют, начиная от пузырного протока к дну желчного пузыря. Культя пузырного протока видна на внешней поверхности кистозного расширения.

Ложе желчного пузыря ушито. Мобилизация по Vautrin-Kocher позволила выделить латеральный сегмент и нижнюю часть кистозного расширения вместе с началом общего желчного протока нормального калибра. Ножницами разделяют сращения, соединяющие переднюю поверхность кисты со стенкой верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и антрального отдела желудка. После разделения этих сращений необходимо рассечь брюшину над кистой.

операция при кисте холедоха

Выделятся нижний полюс кисты, и сразу под ним найден общий желчный проток. Не следует выделять общий желчный проток слишком далеко за кистозным расширением, потому что возникает риск повредить место соединения панкреатического и общего желчного протоков, которое у 90% пациентов с кистами общего желчного протока имеет аномально высокое расположение. Общий желчный проток пережимают ниже кисты, и под зажимом накладывают два шва-держалки. Затем скальпелем пересекают общий желчный проток, который обычно несколько сужен. Дистальную культю общего желчного протока закрывают узловыми швами синтетическим рассасывающимся материалом 4-0.

После пересечения общего желчного протока его оттягивают зажимом вверх, а затем с помощью ножниц выделяют заднюю поверхность кисты. Обычно она выделяется легко, но у некоторых пациентов задняя стенка кисты плотно сращена с соседними структурами, что делает ее освобождение трудным или невозможным. В таком случае операцию завершают формированием анастомоза передней поверхности кисты с тощей кишкой.

После освобождения всей поверхности кисты пересекают общий печеночный проток прямо над кистой. Для этого накладывают два шва-держалки над линией пересечения и два шва ниже этой линии, после чего общий печеночный проток пересекают. Если общий печеночный проток имеет диаметр 15 мм или более, узловыми швами из нерассасывающегося синтетического материала 3-0 выполняют гепатикоеюнальный анастомоз «конец в бок». Если общий печеночный проток имеет меньший диаметр, необходимо его увеличить, используя левый печеночный проток и низводя хилиарную пластинку по Нерр-Couinaud. На вставке пунктирной линией показано увеличение общего печеночного протока за счет левого печеночного протока.

операция при кисте холедоха

Низведение хилиарнои пластинки завершено, и за счет левого печеночного протока увеличен диаметр общего печеночного протока. Чреспеченочным доступом проведены две силастиковые трубки с множеством перфорационных отверстий. Петля тощей кишки мобилизована по Roux-en-Y, и на анастомозируемом участке выполнен разрез, соответствующий диаметру желчного протока. На фая культи желчного протока и по углам разреза тощей кишки наложены несколько швов-держалок.

Наложен задний ряд узловых швов (между желчным протоком и тощей кишкой) синтетическим нерассасывающимся материалом 3-0. Концы силастиковых транспеченочных трубок введены в тощую кишку. Продолжают наложение переднего ряда швов.

Передний ряд швов билиодигестивного анастомоза почти завершен. На вставке показана фиксация анастомозируемого участка тощей кишки несколькими швами к глиссоновои капсуле для уменьшения натяжения линии шва. Перед закрытием брюшной полости в подпеченочное пространство помещают дренажную трубку для продолжительного дренирования.

Иногда невозможно выполнить резекцию кисты из-за тяжелого общего состояния пациента или фиксации кисты к соседним структурам. В таких случаях накладывают анастомоз между самой нижней частью кисты и тощей кишкой узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0, как изображено на рисунке. В некоторых случаях возможно, выполняя этот анастомоз, наложить два ряда швов: внутренний — через всю толщину, синтетической рассасывающейся нитью 3-0, и наружный, включающий, с одной стороны, брюшину, покрывающую кисту, а с другой стороны — серозно-мышечный слой тощей кишки. Второй ряд швов накладывают хлопком или шелком. Этот анастомоз может быть постоянным или временным. После улучшения общего состояния возможна вторая операция — резекция кисты. На рисунке можно видеть, что желчный пузырь удален и его ложе ушито. Всем пациентам, которым показано наложение цистоеюноанастомоза, необходимо удалять желчный пузырь. Было доказано, что если желчный пузырь оставить, то в послеоперационном периоде развивается холецистит. Нужно заметить, что цистоинтестинальный анастомоз способствует развитию различных осложнений, в том числе рака кисты или других отделов желчевыводящих путей.

- Читать далее "Холедохоцеле. Оперативное лечение холедохоцеле."


Оглавление темы "Холедохоцеле. Лапароскопическая холецистэктомия.":
1. Гепатикоеюностомия. Виды гепатикоеюностомии. Техника гепатикоеюностомии.
2. Повреждения холедоха в месте слияния печеночных протоков и операции при них.
3. Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.
4. Операции при кистозном расширении холедоха. Тактика при кисте общего желчного протока.
5. Холедохоцеле. Оперативное лечение холедохоцеле.
6. Болезнь Caroli. Диагностика и лечение болезни Caroli.
7. Лечение болезни Caroli. Операции при болезни Caroli.
8. Лапароскопическая холецистэктомия. История лапароскопической холецистэктомии.
9. Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии. Подготовка к лапароскопии.
10. Введение троакаров при лапароскопии. Техника лапароскопической холецистэктомии.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта