Открытый артериальный проток. Признаки открытого артериального протока
При открытом артериальном протоке часть крови аорты попадает в большой круг кровообращения, другая часть из аорты, где давление более высокое, протекает обратно в легочную артерию, где давление меньше. Количество рециркулирующей крови может достигнуть 60—70% систолического объема левого желудочка (П. Кишш, Д. Сутрели). Артериальная кровь примешивается к венозной и в связи с этим не наблюдается цианоза.
По данным Н. Я. Галкина, артериальый проток открыт у 100% детей в возрасте до 1 месяца, у 37,5% в возрасте от 1 до 6 месяцев, у 10% в возрасте от б до 12 месяцев, у 2,5% детей в возрасте от 1 года до 10 лет, после 14 лет в норме он облитерирован. Причины закрытия: прекращение тока крови по нему, повышение давления в аорте, вызывающее зажатие устья его.
Согласно данным Keith с соавторами, открытый артериальный проток встречается в 12% всех случаев врожденных пороков сердца. Он наблюдается чаще у девочек (соответственно 3:1 по Dieckhoff).
Продолжительность жизни без операции в среднем 25 лет, в 50% случаев смерть наступала от эндартериита и его последствий, в 25% случаев — от истощения силы сердца (П. Кишш, Д. Сутрелн).
В раннем детском возрасте субъективные жалобы могут отсутствовать или бывают незначительными. Со временем наступает повышенная утомляемость и одышка при играх, при поднимании по лестнице и т. п.
При осмотре у детей с большим диаметром открытого артериального протока отмечается бледность кожных покровов. Цианоз встречается при комбинации открытого артериального протока с другими врожденными пороками или при большом диаметре открытого, артериального протока с наличием повышенного давления в легочной артерии (М. А. Иваницкая). Он появляется на нижних конечностях, отсутствует на верхних. В этих же случаях обнаруживается резкая пульсация сонных артерий, или так называемая пляска каротид, высокий и скорый, «скачущий» пульс с большой амплитудой между систолическим и диастолическим давлением, особенно после физической нагрузки, капиллярный пульс, иногда различие в величине пульса правой и левой верхних конечностей.
На левой стороне парастернально в третьем межреберье часто видна пульсация легочного конуса. При пальпации во втором межреберье слева от грудины обнаруживается систолическое дрожание.
При перкуссии границы сердца обычно нормальные или несколько расширенные. Иногда слева можно обнаружить распшрение легочной артерии. Следует учесть варианты сердечно-сосудистой тени и ее конфигурацию в разные возрастные периоды детей (Н. А. Панов).
Кардиальным симптомом открытого артериального протока является постоянный систоло-диастолический шум с punctum maximum у левого края грудины во втором межреберье. Он начинается вскоре после I тона, достигает максимума при II тоне, затухает в диастоле. Этот шум грубый и царапающий, «машинный», шум «поезда в туннеле» или же более тонкий, как «гудение раковины». Пауза воспринимается только при небольшой частоте сердечной деятельности.
Открытый артериальный проток следует подозревать, даже если этот шум чисто систолический, у ребенка нет цианоза, но границы сердца расширены.
У новорожденных и детей первых месяцев жизни еще имеется перевес правого желудочка, разница давления в аорте и в легочной артерии небольшая, сброс (шунт) крови из аорты в легочную артерию; шум может отсутствовать, особенно его диастолический компонент, он появляется во втором полугодии жизни ребенка.
Над крупными артериями конечностей слышен сосудистый тон.