Головокружение при поражении ствола мозга и мозжечка. Диагностика поражения ствола мозга и мозжечка
Поражения ствола мозга и мозжечка — редкие причины острого головокружения; их обнаруживают менее чем у 10% пациентов с головокружением, направляемых в больницу по неотложным показаниям. В то же время при этих заболеваниях запоздалая постановка диагноза и задержка с назначением адекватного лечения (например, тромболитической терапии при начинающемся тромбозе основной артерии) могут привести к крайне неблагоприятным последствиям.
Проведение МРТ всем пациентам с остро возникшим головокружением нельзя считать решением этой проблемы, поскольку, помимо высокой стоимости, исследование не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью. Ишемические изменения на ранней стадии инсульта и небольшие очаги демиелинизации не визуализируются, а обнаружение клинически незначимых изменений (что наблюдают достаточно часто) в стволе мозга или мозжечке может привести к диагностическим ошибкам.
Следовательно, при определении целесообразности проведения МРТ головного мозга необходимо ориентироваться на клинические признаки, повышающие априорную вероятность обнаружения клинически значимых изменений.
Показания для МРТ при подозрении головокружения из-за поражения ствола мозга и мозжечка:
1. Острое возникновение системного головокружения у пациентов пожилого возраста или с факторами риска цереброваскулярной патологии. Предположительный диагноз: ишемия лабиринта или области вхождения VIII пары ЧН в ствол мозга
2. Внезапное выраженное снижение слуха. Предположительный диагноз: инфаркт лабиринта вследствие окклюзии передней нижней мозжечковой артерии. Сопутствующий стволовой или мозжечковый инфаркт
3. Наличие в анамнезе у пациента молодого возраста других транзиторных (от нескольких дней до нескольких недель) неврологических симптомов. Предположительный диагноз: рассеянный склероз (очаг демиелинизации в области вхождения VIII пары ЧН в ствол мозга)
4. Центральные расстройства движений глазных яблок (корригирующие саккады в тесте плавного слежения, ротаторный нистагм, вертикальный нистагм,взор-индуцированный нистагм,вертикальное косоглазие). Предположительный диагноз: поражение центральных вестибулярных структур ствола мозга или мозжечка
5. Признаки поражения ЧН. Предположительный диагноз: поражение ствола мозга или опухолевый/воспалительный процесс на основании мозга
6. Признаки поражения длинных проводящих путей: геми-/тетрапарез, симптом Бабинского, нарушения чувствительности по гемитипу, синдром Горнера. Предположительный диагноз: поражение ствола мозга
7. Мозжечковые признаки: атаксия туловища/конечностей, дизартрия. Предположительный диагноз: поражение мозжечка
Поражения ствола мозга и мозжечка можно классифицировать с учетом их анатомической локализации и этиологии. Локализацию поражения можно определить на основании результатов клинического исследования, а его этиологию можно предположить при анализе временной динамики симптомов. Ниже рассматриваются основные топические синдромы ствола мозга. В пользу сосудистой этиологии свидетельствует соответствие топической локализации поражения бассейну кровоснабжения той или иной артерии.
Напротив, если локализация поражения выходит за пределы бассейна кровоснабжения той или иной артерии, это свидетельствует в пользу процесса иной (не сосудистой) этиологии.
Симптомы головокружения из-за поражения ствола мозга и мозжечка:
1. Внезапное возникновение, продолжительность от нескольких минут до 2 ч (редко дольше). Предположительная причина: ТИА
2. Внезапное возникновение, продолжительность сутки или более (может быть перманентной). Предположительная причина: инсульт
3. Нарастание в течение нескольких дней, разрешение через несколько дней или недель. Предположительная причина: воспалительное, демиелинизирующее заболевание
4. Нарастание в течение от нескольких дней до нескольких недель. Предположительная причина: карциноматозный менингит, паранеопластические процессы, злокачественная опухоль, метастазы
5. Нарастание в течение от нескольких недель до нескольких месяцев. Предположительная причина: злокачественная опухоль, метастазы
6. Медленное нарастание (годами). Предположительная причина: доброкачественная опухоль (например, менингиома), глиома низкой степени злокачественности, дегенеративные заболевания
Ниже в таблице представлен обзор основных синдромов поражения структур задней черепной ямки и внутреннего уха, сопровождающихся остро возникающим системным головокружением, причем особое внимание уделено особенностям нистагма и сопутствующим признакам.
Особенности нистагма и сопутствующие признаки при расстройствах, сопровождающихся длительным системным головокружением:
1. Вестибулярный неврит. Особенности нистагма: горизонтально-ротаторный в здоровую сторону.
Сопутствующие признаки: тенденция к отклонению в сторону поражения, нарушение теста поворота головы
2. Инфаркт лабиринта. Особенности нистагма: горизонтально-ротаторный в здоровую сторону.
Сопутствующие признаки: тенденция к отклонению в сторону поражения, нарушение теста поворота головы, значительное снижение слуха
3. Поражение ствола мозга в области вхождения корешка вестибулярного нерва. Особенности нистагма: горизонтально-ротаторный в здоровую сторону.
Сопутствующие признаки: возможны снижение слуха, гемиатаксия, синдром Горнера
4. Изолированное поражение одного вестибулярного ядра. Особенности нистагма: ротаторный в здоровую сторону (часто) или любой другой (редко).
Сопутствующие признаки: реакция уклонения глаз, нарушение плавного слежения
5. Полный инфаркт в бассейне передней нижней мозжечковой артерии. Особенности нистагма: горизонтально-ротаторный в здоровую сторону (вестибулярный нистагм) и взориндуцированный в сторону поражения (мозжечковый нистагм).
Сопутствующие признаки: на стороне поражения: признаки одностороннего выпадения вестибулярной функции, значительное снижение слуха, синдром Горнера, снижение чувствительности кожи лица, парез мимических мышц, атаксия туловища и конечностей. На противоположной поражению стороне: снижение чувствительности на туловище и конечностях
6. Полный инфаркт в бассейне задней нижней мозжечковой артерии. Особенности нистагма: часто горизонтально-ротаторный в здоровую сторону (вестибулярный нистагм) и взор-индуцированный в сторону поражения (мозжечковый нистагм).
Сопутствующие признаки: на стороне поражения: парез мимических мышц, голосовых связок, мягкого нёба, снижение глоточного рефлекса, синдром Горнера, снижение температурной и болевой чувствительности на лице, атаксия туловища и конечности. На противоположной поражению стороне: снижение температурной и болевой чувствительности в конечностях; реакция уклонения глаз
7. Изолированное одностороннее поражение мозжечка. Особенности нистагма: ипсилатеральный взориндуцированный.
Сопутствующие признаки: нарушение подавления вестибулоокулярного рефлекса, атаксия конечностей на стороне поражения. Также возможны атаксия туловища, дизартрия
8. Изолированное срединное поражение мозжечка. Особенности нистагма: двусторонний взор-индуцированный.
Сопутствующие признаки: двусторонние нарушения плавного слежения, подавление вестибулоокулярного рефлекса, атаксия туловища
9. Приступ болезни Меньера. Особенности нистагма: горизонтально-ротаторный в пораженную сторону (1 ч), затем в течение нескольких часов в противоположную сторону.
Сопутствующие признаки: односторонние звон в ушах, снижение слуха, ощущение давления в ухе
10. Приступ мигренозного головокружения. Особенности нистагма: любой тип спонтанного или позиционного нистагма.
Сопутствующие признаки: неустойчивость (обычно), другие симптомы поражения структур задней черепной ямки (редко)
