Диагностика вестибулярного неврита при головокружении. Дифференциация вестибулярного неврита
Вестибулярный неврит — клинический диагноз. Следовательно, если у пациента присутствуют перечисленные выше проявления и отсутствуют другие неврологические нарушения, необходимости в дополнительных исследованиях нет. Для подтверждения односторонней утраты вестибулярной функции, а также для оценки течения заболевания можно использовать электронистагмографию с калорическими пробами.
Она может быть показана, например, при наличии сомнений в диагнозе. Для подтверждения сопутствующего снижения слуха можно использовать аудиометрию. При выраженной нейросенсорной тугоухости следует предположить альтернативный диагноз — болезнь Меньера, перилимфатическую фистулу или инфаркт лабиринта.
МРТ показана только при наличии неврологических признаков поражения ствола мозга или мозжечка, а также в случае острого развития симптомов у пациентов с факторами риска цереброваскулярного заболевания. Поражение собственно вестибулярного нерва на МРТ обычно не визуализируется. Компьютерная томография не может заменить МРТ, так как не позволяет выявить мелкие очаги в стволе мозга и мозжечке. Вирусологические исследования не оправданны, выявление вируса не доказывает полностью причину заболевания.
Механизм появления спонтанного нистагма при вестибулярном неврите слева. Уровень активности нейронов вестибулярных ядер обозначен вертикальными столбиками. Асимметрия между вестибулярными ядрами приводит к односторонней активации вестибулоокулярного рефлекса, приводящей к перемещению глазных яблок в сторону, противоположную мнимому повороту головы (медленная фаза нистагма). Быстрая фаза нистагма направлена в противоположную сторону, то есть в сторону здорового уха. ВЯ — вестибулярные ядра; ЯОН — ядро отводящего нерва; ЯГдН — ядро глазодвигательного нерва; МПМ — медиальная прямая мышца; ЛПМ — латеральная прямая мышца.
У всех пациентов с длительным системным головокружением необходимо тщательно исследовать состояние ЧН (включая оценку слуха), ствола мозга и мозжечка. Если выявленные признаки противоречат диагнозу вестибулярного неврита, пациенту следует провести полное неврологическое и оториноларингологическое (при подозрении на заболевание внутреннего уха) обследования.
Наиболее тяжелая диагностическая ошибка на данном этапе — несвоевременная постановка диагноза инфаркта или кровоизлияния в мозжечок, которые могут привести к вклинению ствола мозга. Дифференциальная диагностика мозжечковых расстройств и вестибулярного неврита при клиническом обследовании базируется на следующих признаках.
• Взор-индуцированный нистагм (направление которого изменяется в зависимости от направления взора), а не спонтанный нистагм в фиксированном направлении.
• Выраженная атаксия, вследствие чего пациенты не могут стоять самостоятельно (тогда как пациенты с вестибулярным невритом обычно могут стоять, пока их глаза открыты).
• Другие мозжечковые знаки, такие как нарушения плавного слежения (появление корригирующих саккад), подавления вестибулоокулярного рефлекса, атаксия конечностей или дизартрия.
• Нормальные результаты теста поворота головы (исключение составляют инфаркты в бассейне передней нижней мозжечковой артерии с поражением лабиринта).
• Нормальные результаты калорической пробы: при введении холодной воды (20 °С) с помощью шприца на 50 мл в наружный слуховой проход возникает горизонтальный нистагм в противоположную сторону. У пациентов с вестибулярным невритом нистагм ослаблен после введения холодной воды в наружный слуховой проход на пораженной стороне, но усилен при введении воды на здоровой стороне.
