MedUniver Скорая помощь
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Скорая помощь:
Скорая помощь
Частная неотложка.
Шок. Шоковые состояния.
Хирургическая патология.
Помощь при ожогах.
Краш синдром. ОПН. ОПен.
Неврологическая помощь.
Эндокринология.
Помощь при отравлениях.
Поражения глаз.
Неотложная стоматология.
Неотложная психиатрия.
Неотложные состояния.
Неотложная помощь.
УЗИ диагностика.
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Эпидуральная аналгезия при астматическом статусе. Искусственная вентиляция легких при астматическом статусе.

Эпидуральная аналгезия у больных, находящихся в астматическом статусе, выполняется путем установки катетера на уровне Th3-Th4.
Объем вводимого местного анестетика (2% раствор лидокаина) должен составлять 6-8 мл с тем, чтобы блокировать 7-8 верхнегрудных сегментов (C7-Th8).

Симпатическая блокада, вызываемая эпидуральной аналгезией, увеличивает внутрилегочный кровоток, улучшает газообмен в легких, уменьшает артериальную гипоксемию, облегчает отхождение мокроты. Бронходилятирующий эффект аналгезии основан на законе Кеннона-Розенблютта: "В результате денервации органа его чувствительные структуры делаются во много раз чувствительнее к своему медиатору".

Основным показанием для применения эпидуральной аналгезии является преобладание рестриктивного компонента в течение астматического статуса. Использование этого метода при выраженной обструктивной дыхательной недостаточности не всегда позволяет добиться желаемого результата.

Применение седативных препаратов (бензидиазепины, нейролептики, огаюиды) в условиях астматического статуса имеет очень узкий круг показаний, в частности при необходимости снизить частоту дыхания и уменьшить тягостное чувство нехватки воздуха. Большинство авторов считают препараты с седатавным эффектом категорически противопоказанными при астматическом статусе.

При необходимости седативные препараты вводятся только в условиях полной готовности к проведению ИВЛ, поскольку в ответ на их инъекцию возможно угнетение дыхания, вплоть до его остановки.

астматический статус

Искусственная вентиляция легких

Показания к ИВЛ при астматическом статусе определяются преимущественно на основании клинической картины. Вопрос о переводе больного на ИВЛ должен ставиться при возникновении у пациентов психических нарушений. Безусловным фактором в пользу перевода больного на ИВЛ является угнетение сознания (развитие гиперкапнической комы). Следует помнить, что выраженное тахипноэ (частота дыхания более 35-40 в минуту) достаточно быстро приводит к истощению дыхательной мускулатуры с дискоординацией дыхательных движений, указывающих на выраженную вентиляционную недостаточность.

Основанием для перевода больного на ИВЛ может являться также неуклонное прогрессирование астматического статуса, несмотря на проводимую в полном объеме "консервативную" терапию, нарастание РаСО2, гипоксемии и метаболического ацидоза, наличие выраженной сердечной недостаточности, тяжелых нарушений ритма сердца, возникновение пневмоторакса.

Ларингоскопия и интубация трахеи могут значительно усилить бронхоспазм, в связи с чем при выполнении этих манипуляций требуется глубокая седация в сочетании с орошением слизистой оболочки глотки аэрозолем местного анестетика (10% раствор лидокаина). Для седации целесообразно использовать кетамин (6-8 мг/кг внутривенно), который за счет симпатомиметического действия способствует расслаблению бронхов, или бензодиазепины (мидазолам, диазепам).

Интубация трахеи выполняется на фоне спонтанного дыхания больного. В крайнем случае допускается введение деполяризующих миорелаксантов, но при этом необходимо помнить, что ИВЛ через маску наркозного аппарата может быть затруднена.

Размер интубационной трубки выбирают как можно больший, имея в виду проведение в дальнейшем санации трахеобронхиального дерева и, при необходимости, бронхоскопии.

Аппаратная ИВЛ при астматическом статусе зачастую невозможна, что диктует необходимость проведения вначале в течение 15-20 минут ручной вентиляции при FiO2 = 1,0. Для снятия бронхоспазма через интубационную трубку вводят 1 мг адреналина, разведенного в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия, что позволяет облегчить ИВЛ, а в ряде случаев и купировать бронхоспазм.

Во избежании баротравмы ИВЛ проводится в режиме PVL (ограничение Ppeak до +50 см НbО). Объем вдоха составляет 10-12 (максимум до 15) мл/кг, частота дыхания - 8-12 в минуту. Для предупреждения аутоПДКВ устанавливают отношение вдох/выдох 1 : 3.

При астматическом статусе целесообразно использовать "внешнее" ПДКВ до +5 см Н2О, которое ниже "внутреннего", что незначительно увеличивает остаточный объем и улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких.

При наличии положительной динамики в купировании бронхоспазма ИВЛ проводится в режиме вентиляции с поддержкой давлением или BIPAP. Тахипноэ в этой ситуации купируется назначением опиоидов, угнетающих активность дыхательного центра.
Перевод больного с астматическим статусом на спонтанное дыхание возможен при ЖЕЛ выше 10 мл/кг и отсутствии повышения РаС02.

При астматическом статусе у больных, находящихся на ИВЛ, целесообразно использовать кетамин, обладающий бронходилятарующим эффектом, вводимый внутривенно болюсно в дозе 6-8 мг/кг, а затем 2-5 мг/кг • ч. Тотальная внутривенная анестезия кетамином продолжается в течение нескольких дней до купирования приступа.

Использование при астматическом статусе наркоза фторотаном, обладающим бронходилятирующим эффектом, позволяет эффективно купировать бронхоспазм. Однако к недостаткам, ограничивающим применение фторотана, относятся артериальная гипотензия и тахикардия, причем на фоне фторотана применение адреналина может вызвать опасные для жизни нарушения ритма сердца. Достаточно часто после прекращения фторотанового наркоза явления бронхоспазма могут вновь рецидивировать.

В комплексе интенсивной терапии астматического статуса используется сульфат магния, обладающий миорелаксирующим, антиаритмическим и отрицательным хронотропным эффектами. При проведении ИВЛ сульфат магния вводится внутррюенно в дозе до 20 г (80 мл 25% раствора) в течение часа, на фоне спонтанного дыхания больного -2-4 г (10-20 мл 25% раствора) в течение 30 минут.

Назначение антибактериальной терапии при лечении астматаческого статуса категорически противопоказано, так как антибиотики обладают аллергизирующим эффектом, анафилактические реакции на бактерии для человека не типичны, а на врфусы антибактериальные препараты не действуют.

Основанием для включения антибиотиков в комплекс интенсивной терапии астматического статуса является доказанный очаг инфекции в легких (следует различать пневмоническую и аллергическую инфильтрацию легочной ткани).
Следует воздерживаться от назначения витаминов, кокарбоксилазы, АТФ, поскольку их эффект весьма незначителен, а опасность аллергизации велика.

Использование хлористого кальция приводит к увеличенрпо тахикардии и вязкости крови, тогда как "десенсибилизирующий" эффект этого препарата сомнителен.
Ведущим клиническим признаком разрешения астматического статуса является появление продуктивного кашля с выделением вязкой мокроты, иногда содержащей слепки бронхиального дерева, а в последующем большого количества жидкой мокроты. На этом эпапе целесообразно включение в состав ингаляции муколитиков (ацетилцистеин, трипсин, хемотрипсин). Ацетилцистеин разрушает дисульфидные мостики, протеолитические ферменты влияют на пептидные связи гликопротеидов геля мокроты. В результате происходит муколиз и снижение вязкоэластачных свойств мокроты. Действие муколитиков при ингаляциях начршается на 1-2 минуте, достигая максимума через 5-10 минут.

- Читать далее "Кардиогенный отек легких. Механизм кардиогенного отека легких."


Оглавление темы "Ожоговый шок. Анафилактический шок. Астма. Отек легких.":
1. Ожоговый шок. Патогенез ожогового шока.
2. Лечение ожогового шока. Интенсивная терапия ожогового шока.
3. Анафилактический шок. Клиника анафилактического шока.
4. Лечение анафилактического шока. Интенсивная терапия анафилактического шока.
5. Симптоматическая терапия анафилактического шока. Астматический статус.
6. Интенсивная терапия астматического статуса. Инфузионная терапия при астматическом статусе.
7. Метилксантины, кортикостероиды при астматическом статусе.
8. Эпидуральная аналгезия при астматическом статусе. Искусственная вентиляция легких при астматическом статусе.
9. Кардиогенный отек легких. Механизм кардиогенного отека легких.
10. Клиника кардиогенного отека легких.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта