А. Лечебно-диагностическая тактика при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или вновь возникшей полной блокадой ножки пучка Гиса (особенно левой). Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST отражает тотальную окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, поэтому целью лечения является быстрое восстановление коронарного кровотока. Основным методом является реперфузия коронарной артерии. Она может быть достигнута двумя способами - системный тромболизис, первичная ангиопластика или операция шунтирования коронарных артерий.
Системный тромболизис проводится при отсутствии противопоказаний с использованием стрептокиназы, ускоренного введения тканевого активатора плазминогена. Он должен быть начат в пределах 20-30 мин. после поступления в стационар (и желательно не позднее 90 мин. после появления беспрерывной боли, послужившей причиной для обращения за помощью).
При наличии противопоказаний встает вопрос о первичной ангиопластике или шунтировании коронарных артерий, которые должны выполняться в пределах 60 мин. в центрах с достаточно большим опытом подобных вмешательств.
Б. Лечебно-диагностическая тактика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST - сегодня признано, что тромболитическая терапия не показана пациентам, не имеющим признаков острого подъема сегмента ST, так как обычно нет длительной тромболитической окклюзии коронарной артерии. Лечебные мероприятия должны быть направлены на подавление активно идущих процессов тромбообразования и устранение ишемии.
Дальнейшая тактика строится в зависимости от оценки клинического состояния больного.
1. Если наступила клиническая стабилизация, то
- назначение адекватной дозы b-блокаторов;
- наблюдение и обследование в стационаре с целью:
а) выделения больных с высоким риском (возобновляющаяся ишемия миокарда, шок, застой в легких, снижение функции левого желудочка, изменения ЭКГ во многих отведениях, предшествующий инфаркт миокарда). Этой группе больных показана коронарография - позволяет ли коронарная анатомия провести реваскуляризацию;
б) выделение группы больных для проведения стресс-тестов.
2. Если наступила относительная клиническая стабилизация, то:
- продолжить подбор адекватной дозы b-блокаторов, и/или при противопоказаниях к ним добавить антагонист кальция (в отсутствие приема b-блокаторов следует воздержаться от применения короткодействующих препаратов антагонистов кальция дигидро-пирдинового ряда);
- продолжить наблюдение и обследование в стационаре для решения указанных выше вопросов.
Лечение острого коронарного синдрома
Лечебные мероприятия при остром коронарном синдроме мы подразделяем на недифференцированную и дифференцированную терапию.
проводится при всех клинико-электрокардиографических вариантах острого коронарного синдрома и включает в себя:
• адекватное обезболивание;
• дача аспирина;
• назначение b-блокаторов с учетом противопоказаний к ним;
• назначение антикоагулянтов.
