Нарушение проводимости сердца. Неотложная помощь при нарушениях проводимости.
Полная (поперечная) атриовентрикулярная блокада - означает полный перерыв волны возбуждения из предсердий на желудочки. Это вызывает полный асинхронизм в деятельности предсердий и желудочков. При этом предсердия и желудочки сокращаются каждый в своем ритме.
Частота ритма предсердий при этом обычно не превышает нормальную, т.е. колеблется в пределах 60-80 сокращений в мин., в то время как желудочки сокращаются примерно в 2 раза медленнее с частотой ритма в пределах 30-40 сокращений в минуту. Причины возникновения:
- ИБС (атеросклеротический, постинфарктный кардиосклероз);
- инфаркт миокарда (чаще при задней локализации инфаркта миокарда);
- болезнь Ленегра, Леве (первичный идиопатический склеро-дегенеративного происхождения тип атриовентрикулярной блокады);
- миокардиты (ревматической или другой этиологии);
- врожденные блокады;
- результат применения лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, бета-блокаторы);
- осложнение хирургического лечения пороков сердца.
Диагностические ориентиры при нарушениях проводимости
Клинические ориентиры при нарушениях проводимости:
- редкий пульс;
- головокружение;
- одышка;
- кратковременная потеря сознания, во время которых могут быть и судороги (приступ Морганьи-Адамса-Стокса);
- «пушечный» тон Стражеско при аускультации. Электрокардиографические:
- брадикардия;
- зубцы Р и QRS следуют в независимом правильном ритме, комплекс обычно не деформирован;
Неотложная помощь при нарушениях проводимости.
Больные с остро возникающей полной атриовентрикулярной блокадой, особенно в случаях с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, нуждаются в оказании экстренной помощи и постоянном наблюдении в условиях стационара, что включает:
• строгий постельный режим;
• постоянное ЭКГ наблюдение;
• применение медикаментов, улучшающих проводимость и повышающих возбудимость миокарда;
• при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показана электрическая стимуляция сердца.
Больные с полной атриовентрикулярной блокадой должны быть без промедления госпитализированы. Перед транспортировкой в вену вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При начинающемся приступе Морганьи-Адамса-Стокса, а также в разгаре приступа - непрямой массаж сердца, внутривенное (предпочтительнее в подключичную вену) капельное введение новодрина (2 мл 0,05% раствора новодри-на, т.е. 1 мг, растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы) с начальной скоростью введения от 15 до 30 кап/мин., скорость введения повышают каждые 5-10 мин., пока частота желудочковых сокращений не достигает 45-50 в мин. Капельное введение новодрина продолжают и в машине «скорой помощи», наблюдая по кардиоскопу за деятельностью сердца, периодически контролируя АД.
Можно использовать изадрин по 1 таблетке под язык неоднократно. Необходимо учитывать, что остановка кровообращения при AV блокаде может быть обусловлена не только асистолией, но и фибрилляцией или трепетанием желудочков, особенно, если применялись симпатомиметики, или имеет место гликозидная интоксикация. Поэтому, если первые попытки не привели к восстановлению сердечной деятельности, необходимо срочно зарегистрировать ЭКГ. При выявлении фибрилляции - немедленная дефибрилляция разрядом 200-300 Дж (в крайнем случае, выполнить дефибрилляцию «вслепую», так как при асистолии она не наносит существенного вреда, при фибрилляции же является единственным эффективным средством).
Последующая терапия полной атриовентрикулярной блокады должна быть этиотропной.
При полной атриовентрикулярной блокаде, развивающейся на фоне острого воспалительного процесса в сердце, назначают глюкокортикоиды; при интоксикации лекарствами (сердечные гликозиды, бета-блокаторы и др.) показана их отмена; при гиперкалиемии (и даже без этого) применяют калий выводящие препараты (гипотиазид, фуросемид).
Фармакологическая терапия, как правило, малоэффективна при органическом поражении AV узла (инфаркт миокарда, кардиосклероз, тяжелый миокардит и т.п.).
AV блокада чаще всего осложняет инфаркт миокарда нижней локализации. Полная AV блокада развивается примерно у 20% больных инфарктом правого желудочка. Узловые нарушения проводимости с широкими комплексами QRS и желудочковым замещающим ритмом чаще всего развиваются у больных крупноочаговым передним инфарктом миокарда и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.
Показано проведение электрокардиостимуляции.
Наиболее действенным и радикальным методом лечения AV блокад является трансвенозная электрокардиостимуляция.
Она показана больным инфарктом миокарда с блокадой второй степени или полной поперечной AV блокадой. По экстренным показаниям проводится чрезкожная или временная эндокардиальная ЭКС.
При хронической AV блокаде высоких степеней - имплантация постоянного электрокардиостимулятора в специализированном отделении.
Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ
