Примерно 30% больных вынуждены прекращать прием антиаритмических препаратов из-за выраженных побочных эффектов.
Хинидин - тошнота, понос, головокружение, обмороки.
Новокаинамид - тошнота, слабость, волчаночный синдром, агранулоцитоз.
Этацизин, этмозин - головокружения, онемения языка, шум в голове, нарушение фиксации взора, диплопия.
Аллапинин - головокружения, головная боль, нарушение фиксации взора.
Пропранолол - слабость, бронхоспазм, похолодание рук, нарушение сна, усиление признаков сердечной недостаточности.
Амидарон - фотосенсибилизация, нарушения функции щитовидной железы, повышение активности печеночных ферментов, нарушения сна, тремор, поражение легких (фиброз легких, который развивается при использовании сравнительно больших доз - больше 400 мг/с с частотой от 4 до 30%, а летальность -10-25%. Кордарон является наиболее частым виновником кератинопатии - частота его побочного действия на роговицу составляет 64-100%. Она является билатеральной, характеризуется появлением золотисто-коричневых линейных отложений в нижней, а иногда и в верхней половине роговицы (первая стадия) и проникновением их в последующем и в более глубокие слои роговой оболочки, усилением пигментации и распространением к зоне зрачка (вторая стадия). В дальнейшем пигментированные отложения появляются в оптической зоне роговицы, что сопровождается затуманиванием зрения, возникновением пятен и радужных кругов в поле взора (третья стадия). Интенсивность поражения роговицы зависит от дозы и длительности применения препарата: при дозе 600 мг в сутки оно развивается в среднем через 3 недели, а спустя 7 месяцев наблюдается уже у 90% больных. Отмечено, что у больных, получающих амидорон в дозах 100-2000 мг/день, роговица остается чистой или появляются лишь незначительные ее изменения, соответствующие первой стадии кератопатии.
Верапамил - запоры, гипотония, покраснение кожи.
Дизопирамид - сухость во рту, затруднение мочеиспускания, нечеткость зрения, усиление или возникновение признаков сердечной недостаточности.
В заключение этого раздела предлагаем таблицы по спектру действия антиаритмических препаратов и таблицы по диагностике и лечению тахи- и брадикардий, рекомендованные экспертами ВОЗ (Майкл Ф.Оливер и др., 1976). Эти таблицы помогут Вам лучше ориентироваться при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Труднопрогнозируемые состояния при аритмиях
При осложненных нарушениях ритма - коллапс, шок, отек легких, а также при неэффективности медикаментозной терапии показаны электроимпульсная терапия или электрическая стимуляция (урежающая или учащающая).
При наличии приступов Морганьи-Адамс-Стокса показана имплантация искусственного водителя ритма сердца.
При отсутствии эффекта от упорной антиаритмической терапии и выявлении «структурных» нарушений показано хирургическое лечение.
При пароксизмальной мерцательной аритмии выделяют 3 клинических класса (S.Levy, 1997):
Класс I. Впервые возникший приступ
А - со спонтанным восстановлением сердечного ритма;
В - с восстановлением сердечного ритма электрической или фармакологической кардиоверсией.
Класс II. Повторяющиеся пароксизмы (нелеченные)
А - бессимптомные;
В - повторяющиеся реже 1 раза в 3 месяца;
С - повторяющиеся чаще 1 раза в 3 месяца.
Класс III. Повторяющиеся пароксизмы (леченные)
А - бессимптомные;
В - повторяющиеся реже 1 раза в 3 месяца;
С - повторяющиеся чаще 1 раза в 3 месяца.
Предложенная S. Levy классификация имеет важное практическое значение, так как в ней выделяются в отдельную группу больные (класс III), рефрактерные к проводимой антиаритмической терапии.
Различают экстрасистолы:
- по локализации
а) суправентрикулярные (синусовые, предсердные, узловые)
б) желудочковые (из правого, левого желудочков, из верхушки, базальных отделов)
- по плотности
а) единичные
б) парные (групповые, три и более подряд, расцениваются уже, как пробежка неустойчивой пароксизмальной тахикардии)
- по периодичности
а) спорадические
б) аллоритмические (связанные с основным ритмом; ЭС следующие за каждым синусовым сокращением - бигеминия, двумя - тригеминия) - по количеству эктопических очагов
а) монотопные
б) политопные (два и более очагов - разный интервал сцепления, при желудочковых ЭС - разная форма QRS)
- по частоте
а) редкие (J 5 в 1 мин.)
б) средние (от 6 до 15 в 1 мин.)
в) частые (> 15 в 1 мин.)
В 1971 году B.Lown и M.Wolf, используя метод Холтеровского мониторирования у больных ИБС, впервые предложили систему градаций ЖЭ:
0 градация - отсутствие ЖЭ;
1 градация - редкая монотипная ЖЭ (до 30 в час);
2 градация - частая монофокальная ЖЭ (более 30 в час);
3 градация - полифокальная ЖЭ;
4 градация - А - спаренные ЖЭ, Б - залповые ЖЭ;
5 градация - ранние ЖЭ (R на Т).
Авторы полагали, что данная система градаций ЖЭ отражает их прогностическую значимость - чем выше класс, тем выше риск развития желудочковой тахикардии. Однако впоследствии было установлено, что принципы, положенные в основу классификации, и выделение указанных градаций весьма условны: было показано, что прогностическое значение имеет возникновение 10 и более ЖЭ в час, крайне редко наблюдается феномен "R на Т".
Привлекательной с позиций неотложных состояний представляется классификация R.Myerburg (1984), основанная на параллельном анализе числа желудочковых экстрасистол и их формы. Количественная характеристика
Класс 0 - отсутствие экстрасистол
Класс 1 - редкие (меньше 1 ЖЭ в час)
Класс 2 - нечастые (от 1 до 9 ЖЭ в час)
Класс 3 - промежуточные (10-29 ЖЭ в час)
Класс 4 - частая ЖЭ (больше 30 в час)
Морфологическая характеристика Класс А - мономорфные, монофокусные
Класс В - мультиформные, полифокальные
Класс С - повторные, спаренные, повторные желудочковые ответы залповые (3 и более)
Класс Д - неустойчивая желудочковая тахикардия
Класс Е - устойчивая желудочковая тахикардия
