Клиника острой почечной недостаточности. Стадии острой почечной недостаточности
В клинике острой почечной недостаточности выделяют стадию начальную (шоковую), олигоанурическую, восстановления диуреза (или полиурическую) и выздоровления (или восстановительную). Лечение должно исходить из этиологии и причины нефропатии. Характер и объем лечения зависят от стадии острой почечной недостаточности.
Начальная (шоковая) стадия. Лечебные мероприятия по существу носят профилактический характер и направлены на борьбу с интоксикацией, а также на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма. Наиболее эффективным методом профилактики острой почечной недостаточности при интоксикациях являются мероприятия, направленные на удаление и быстрейшее выведение яда из организма (промывание желудка, обменное переливание крови, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция и др.). В условиях стационара основное внимание обращается на ускорение выведения всосавшегося яда из организма. При тяжелых отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами применяется ранний (в первые 3—8 ч после отравления) гемодиализ (после 8—10 ч гемодиализ менее эффективен), при отравлениях хлорированными углеводородами — перитонеальный диализ, при отравлениях гемолитическими ядами—операция замещения крови.
Определенное значение в профилактике острой почечной недостаточности имеет метод форсированного диуреза, который способствует уменьшению концентрации яда в первичной моче, его быстрейшему удалению из организма и восстановлению проходимости в канальцах (при закупорке просвета канальцев оксалатами, миоглобином и др.). Для увеличения мочеотделения применяют осмодиуретики (мочевину, маннит) и салуретики (фурасемид, лазикс).
В профилактике ОПН большое значение имеет патогенетическая терапия и мероприятия, направленные на восстановление гемодинамических расстройств. Положительный терапевтический эффект достигается интенсивной инфузионной терапией с назначением сердечно-сосудистых средств и стероидных гормонов. К патогенетической терапии относятся также восстановление и поддержание на физиологическом уровне кислотно-основного и электролитного состояния, витаминного и гормонального баланса.
К профилактическим средствам можно отнести специфическую (антидотную) терапию: при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем — этиловый спирт, при отравлении хлорированными углеводородами — биоантиоксиданты (оротат калия, тетацин-кальций, цистамина дигидрохлорид).
При отравлениях этиленгликолем и хлорированными углеводородами можно рассчитывать на уменьшение патологического процесса в почках и печени применением некоторых ингибиторов ферментов (трасилол, контрикал и др.).
При олигоанурической стадии ОПН необходимо прежде всего исходить из состояния водного и электролитного баланса больного. Принято вводить жидкости за сутки столько, сколько накануне больной ее потерял со рвотой, поносом, мочой, потоотделением, прибавляя еще 400—500 мл. При анурии это в среднем составляет 800— 1000—1200 мл. На течение острой почечной недостаточности в равной степени плохо сказывается как избыточное, так и недостаточное введение жидкости.
Учитывая задержку калия в организме при острой почечной недостаточности, целесообразно исключить из рациона пищу, богатую этим электролитом (картофель, фруктовые соки и др.)- При развившейся гиперкалиемии вводят растворы глюконата кальция (до 20—50 мл 10% раствора), глюкозы (можно в сочетании с инсулином). Под контролем рН крови и мочи вводятся 3—5% растворы гидрокарбоната или молочнокислого натрия.
При лечении острой почечной недостаточности наиболее эффективным методом является гемодиализ. Помимо удаления азотистых метаболитов эта операция обеспечивает коррекцию баланса электролитов, кислотно-основного состояния, а при гипергидратации позволяет удалить из организма и часть жидкости.
В настоящее время большинство специалистов в этой области рекомендуют проводить гемодиализ в ранние сроки (3—5-е сут), не дожидаясь развития выраженной клинической картины уремии. Однако такая рекомендация приемлема не для всех случаев. Так, при отравлениях хлорированными углеводородами рациональнее проводить гемодиализ в более поздние сроки (5—7-е сут). К этому времени уменьшаются явления острой сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности, в меньшей степени проявляется геморрагический диатез.
Еще более сложным является вопрос применения гемодиализа при острой почечной недостаточности, вызванной этиленгликолем. При отравлении этим ядом развивается глубокий дистрофический процесс в канальцах почек (некронефроз, корковый билатеральный некроз), приводящий к тяжелой ОПН. По мнению специалистов отделений «искусственная почка», операция гемодиализа, проводимая на 3—4-е сутки, не только не улучшает, но значительно ухудшает состояние больного; гемодиализ, проводимый в более поздние сроки (5—10-е сут), дает более обнадеживающий результат.
