Инфекции и острый панкреатит. Дифференциация острого панкреатита
Панкреатит — полиэтиологическое заболевание. По классификации панкреатита, предложенной В.С.Савельевым (1978), различают три его клинико-анатомические формы: отечную; жировую; геморрагическую и три периода болезни: 1) гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; 2) функциональной недостаточности паренхиматозных органов; 3) дистрофических и гнойных осложнений. Диагностика острого панкреатита не всегда простая.
Клиника не располагает четкими критериями и методами дифференциального диагноза клинико-морфологических форм острого панкреатита и его осложнений. Большие трудности возникают при проведении дифференциального диагноза между острым панкреатитом и пищевыми токсикоинфекциями. Из 915 больных острым панкреатитом, госпитализированных в хирургическое отделение Второй клинической инфекционной больницы Москвы, 486 больных (53,1 %) были направлены в стационар с диагнозом пищевой токсикоинфекции.
Наиболее постоянные симптомы острого панкреатита — боль, локализованная в эпигастральной области, многократная рвота, метеоризм. Острый панкреатит чаще всего начинается внезапно. Однако Г.Мондор (1939) отмечал в 20—40 % случаев появление предвестников. Мы наблюдали предвестники (слабую, неопределенную локализацию боли в области живота) только у 3 % больных острым панкреатитом.
Боль в области живота — основной симптом заболевания. По нашим наблюдениям, она беспокоит практически всех больных и локализуется в эпигастральной области. У 50 % больных наряду с этой болью отмечается боль в левом подреберье. Боль имеет постоянный характер и становится очень выраженной за несколько часов до начала заболевания. Часто боль бывает опоясывающего характера. Боль в эпигастрии иногда сочетается с болью в правом подреберье. Иррадиация болей различная: чаще всего в поясницу, левую половину грудной клетки, левое плечо, правую лопатку и правое плечо.
А.Т.Лидский (1963) отмечал частоту иррадиации боли в левый реберно-подвздошный угол (симптом Мейо—Робсона) и положительный френикус-симптом слева. Рвота — один из наиболее характерных симптомов панкреатита. В наших наблюдениях рвота отмечалась у 98,5 % больных, повышенная температура тела — у 88,9 %, озноб — у 91 %, метеоризм у 24,3 % больных. По данным исследователей симптом Воскресенского выявлялся у 1/3 больных, а симптом Мейо—Робсона — более чем у половины. Довольно часто наблюдались слабоположительный симптом Щеткина—Блюмберга и выраженное ослабление перистальтических шумов. Жидкий стул при остром панкреатите бывает редко (по данным Б.Л.Осповат и А.И.Копылкова, у 2 % больных), мы наблюдали этот симптом несколько чаше (у 6 %).
У некоторых больных с пищевыми токсикоинфекциями развивается острый панкреатит. Нами наблюдались 32448 больных с пищевыми токсикоинфекциями и сальмонеллезами. Развитие острого панкреатита на высоте заболевания отмечалось у 111 больных (0,3 %), у 47 протекало в виде холецистопанкреатита. Развитие панкреатита чаще всего наблюдалось при пищевых токсикоинфекциях у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом и ожирением. У 86 больных (77,5 %) признаки острого панкреатита возникли на 2—3-й день, а у 25 (22,5 %) — на 4—5-й день.
О развивающемся панкреатите свидетельствовали 1) изменение характера боли: она становилась постоянной резкое усиление ее; 2) неукротимый характер рвоты; 3) прекращение диареи; 4) развитие пареза кишечника.
Причиной возникновения острого панкреатита при пищевых токсикоинфекциях следует считать инфекцию проникающую в поджелудочную железу гематогенно, лимфогенно и по системе желчных путей. Несомненна роль фоновых заболеваний — алкоголизма, ожирения атеросклероза. По нашим данным, у 1/4 больных в анамнезе отмечались погрешности в диете, склонность к излишествам в еде, алкогольные эксцессы.
Значительную помощь в диагностике острого панкреатита оказывает сонография.
