Наиболее ответственным и трудным вне эпидемической ситуации является дифференциальный диагноз между ПТИ, протекающей по типу острого гастроэнтерита с наличием признаков обезвоживания, и холерой. Особенно большое сходство с холерой имеет ротавирусный гастроэнтерит и некоторые формы сальмонеллеза. Холера начинает ся чаще исподволь, с появления безболезненного разжиженного, а в последующем обильного водянистого стула. Рвота в отличие от сальмонеллеза и ПТИ другой этиологии присоединяется при холере в большинстве случаев позднее. У больных холерой боль в животе отмечается редко, дефекация происходит легко, без натуживания.
Постоянным признаком являются выраженное урчание и переливание жидкости в кишечнике. Этот важный симптом может быть использован для дифференциации холеры от других ОКИ в провизорных госпиталях в первые дни начала эпидемической вспышки холеры. Стул у многих больных холерой имеет характерный вид «рисового отвара», не содержит патологических примесей слизи и крови (за исключением холеры-микст). У больных сальмонеллезом стул зеленоватый, с хлопьями слизи, имеет вид «лягушачьей икры». При сочетанных формах холеры с дизентерией, сальмонеллезом, хроническими колитами в испражнениях больных часто содержится примесь слизи и крови.
Печень и селезенка при холере в отличие от сальмонеллеза не увеличены. Редкое повышение температуры в первые часы у больных холерой не сопровождается ознобом (инициальный субфебрилитет наблюдался лишь у 17% больных во время эпидемической вспышки холеры El-Tor серотипа Инаба в г. Астрахани в 1970 г. и не сопровождался ознобом). Озноб, иногда потрясающий, часто наблюдался у холерных больных позднее, когда внутривенно вводился раствор «Трисоль», приготовленный на некондиционной дистиллированной воде с пирогенными свойствами.
Существенным моментом, помогающим в дифференциальной диагностике ПТИ (сальмонеллеза), является прекращение жидкого стула по мере уменьшения интоксикации в связи с введением водно-солевых растворов (трисоль и др.), тогда как у больных холерой в 1-е сутки проведения регидратационной терапии объем испражнений даже возрастает.
При острой дизентерии, особенно вызванной шигеллами Зонне, в начале заболевания особую трудность представляет разграничение ее от гастроэнтероколитической формы сальмонеллеза. Общими симптомами этих болезней являются повышение температуры тела, озноб, выраженная интоксикация, боль в эпигастрии и вокруг пупка, рвота и жидкий стул. В ходе развития заболевания при дизентерии появляются симптомы преимущественного поражения дистальных отделов толстой кишки: боль внизу живота, частый, скудный стул с примесью слизи и прожилок крови, тенезмы. Живот болезнен по ходу толстой кишки, особенно в ее дистальном отделе.
Для дизентерии наиболее типичныболезненность, спазм и уплотнение сигмовидной кишки. Печень и селезенка, как правило, не увеличены в отличие от многих случаев сальмонеллеза. При ректосигмоскопии выявляются изменения слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки: эрозии, геморрагии, складки отечны, слизистая оболочка легко ранима. В копрограмме гораздо больше, чем при сальмонеллезе, слизи, лейкоцитов и эритроцитов (до закрытия полей зрения).
При наличии в испражнениях слизи и крови клинические проявления со стороны ЖКТ должны быть оценены также в связи с возможностью поражений дистальных отделов толстой кишки при других болезнях, недизентерийной этиологии. Колитический синдром (боль в животе, неустойчивый стул, тенезмы и др.) могут наблюдаться при прото-зойных болезнях (амебиаз, балантидиаз), гельминтозах (кишечный шистосомоз), а также при неспецифическом язвенном колите, гемоко-литах, злокачественных опухолях толстой кишки.
При кишечной инфекции иерсиниозной этиологии проявлениями острого гастроэнтерита или энтероколита болезнь не заканчивается. Спустя 1-2 недели после кишечных расстройств, появляется боль в одном (чаще коленном) или нескольких суставах (артралгии и артриты), разнообразные сыпи, желтуха, плевропневмонии, менингиты или менингоэнцефалиты; лимфаденопатии с поражением периферических и висцеральных лимфоузлов (мезентериальных, бифуркационных и др.) В острой фазе болезни поражение ЛУ илеоцекальной области при иерсиниозе имитирует клинику острого аппендицита (аппендикулярная форма кишечного иерсиниоза).
Пищевая токсикоинфекция прочей бактериальной этиологии сравнительно легко дифференцируются от дизентерии в связи с преимущественным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При них менее выражена интоксикация, температура тела у ряда больных может быть нормальной, субфебрильной и даже субнормальной. Промывание желудка больным пищевыми токсикоинфекциями приносит заметное облегчение и мало влияет на состояние больного дизентерией.
