Заболевания маточных труб. Причины и диагностика непроходимости фаллопиевых труб
Заболевания фаллопиевых труб — одна из самых распространенных причин бесплодия, которую в большинстве случаев можно предотвратить. Обычно они бывают следствием ранее перенесенных ЗППП, поэтому их профилактика служит главным средством борьбы с этой причиной бесплодия. В прошлом хирургическое лечение заболеваний маточных труб нередко требовало особых навыков квалифицированного специалиста по вопросам бесплодия.
С появлением методик ЭКО роль хирургического метода в лечении тяжелых форм этой патологии значительно уменьшилась, хотя и сохранила свою актуальность при лечении заболевания легкой или умеренной выраженности. Желание многих пар зачать ребенка естественным путем с минимальным риском многоплодной беременности делает этот метод лечения наиболее приемлемым для них.
Заболевания маточных труб в 25-30% случаев приводят к женскому бесплодию. Самая распространенная причина патологии труб — воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОТ). Более того, частота последующей непроходимости труб пропорциональна количеству эпизодов ВЗОТ. Другие причины непроходимости — эктопическая беременность и ятрогенная трубная стерилизация. В меньшей степени к аномалиям развития фаллопиевых труб, таким как укороченная, мешковидная и извитая маточная труба, приводит воздействие ДЭС во внутриутробном периоде.
Возможна различная локализация непроходимости маточных труб. Однако принята следующая классификация: проксимальная, в средней трети, дистальная непроходимость фаллопиевых труб. Детородная функция после восстановительных хирургических вмешательств на трубах зависит от обширности и локализации патологии. У женщин с обширными поражениями труб не слишком много шансов на успешное зачатие после восстановительной операции, и в данном случае эффективным может оказаться ЭКО.
Диагностика заболеваний и непроходимости маточных труб
Существует множество методов исследования проходимости фаллопиевых труб — ГСГ, соногистеросальпингография, лапароскопия, сальпингоскопия. Рекомендованы также серологические тесты на выявление хламидиоза. Каждый диагностический метод имеет свои области применения и, соответственно, ограничения.
Гистеросальпингография при заболеваниях и непроходимости маточных труб
Гистеросальпингография (ГСГ) — метод обследования фаллопиевых труб и полости матки, предполагающий использование контрастного вещества. Его широко используют в силу простоты, низкой стоимости и минимума побочных эффектов. Дистальная трубная непроходимость обычно ассоциируется с гидросальпинксом. Возможное ограничение к применению ГСГ - спазм маточных труб, который может создать ложное впечатление проксимальной или интрамуральной непроходимости труб. При спазмах труб половина ГСГ дает ложноотрицательные результаты.
Hurd и соавт. считают, что мнимая односторонняя непроходимость при ГСГ может быть обнаружена и устранена более чем в половине случаев поворотом пациентки в положение, при котором предположительно непроходимая маточная труба займет более низкое положение.
Известны случаи зачатия после ГСГ, их связывают с вымыванием слизистой пробки или некротических остатков из просвета маточной трубы. По оценкам, полученным при рандомизированном исследовании, количество забеременевших со свободными проходимыми фаллопиевыми трубами составило 64% после ГСГ с использованием жирорастворимого контрастного вещества и 56% — после ГСГ с использованием водорастворимого контрастного вещества.
Соногистеросальпинография при заболеваниях и непроходимости маточных труб
Соногистеросальпинография, также называемая гистеро-контраст-сонографией, представляет собой альтернативу ГСГ. Техника соногистеросальпинографии предполагает введение жидкости в полость матки. Это амбулаторная процедура, занимающая около 20 мин. Изотонический раствор натрия хлорида выполняет роль анэхогенного контрастного вещества, служащего для контрастирования полости матки. Фаллопиевы трубы можно обследовать и с помощью другого контрастного вещества, например воздуха, альбумина человека или галактозы с микропузырьками воздуха. Это контрастное вещество очерчивает фаллопиевы трубы, придавая им вид гиперэхогенной структуры.
По результатам метаанализа, при котором были обследованы более 1000 женщин, показатель обнаружения патологии маточных труб был приблизительно одинаков как при использовании соногистеросальпинографии, так и при использовании ГСГ или лапароскопии. При соногистеросальпингографии ложную трубную непроходимость обнаруживают в 10% случаев по сравнению с лапароскопией и хромогидротубацией. При сравнении соногистеросальпингографии с ГСГ ложноотрицательные результаты составили 13%.
Лапароскопическая хромопертубация при заболеваниях и непроходимости маточных труб
Лапароскопическая хромогидротубация — «золотой стандарт» исследования проходимости маточных труб. Более того, лапароскопия предоставляет непосредственную возможность визуализации всей брюшной полости, позволяя выявить такую патологию как околопеченочные спайки.
Трансвагинальная гидролапароскопия при заболеваниях и непроходимости маточных труб
Эта техника предполагает использование кульдоскопического доступа и эндоскопа малого диаметра для обследования области малого таза. Женщина при этом находится в положении на спине для литотомии. При использовании изотонического раствора натрия хлорида для расширения дугласова пространства становится возможным подойти сзади для обследования матки и тубоовариальных структур.
На протяжении всей процедуры продолжается покапельное вливание изотонического раствора натрия хлорида, что позволяет маточным трубам и яичникам флотировать. Преимущество этого метода состоит в том, что его можно использовать амбулаторно. Недостаток заключается в том, что он не позволяет оценить всю область малого таза или брюшной полости. Кроме того, существует риск повреждения кишечника (около 0,65%).
Сальпингоскопия при заболеваниях и непроходимости маточных труб
При сальпингоскопии используют эндоскопический доступ для визуализации внутренней части фаллопиевой трубы. Процедуру обычно проводят с помощью жесткого сальпингоскопа, вводимого в брюшную полость через рабочий канал лапароскопа. Через вспомогательный канал лапароскопа с помощью атравматических щипцов ампулярным частям фаллопиевых труб придают нужное положение. Затем сальпингоскоп медленно вводят через воронку фаллопиевой трубы. Внутренняя часть трубы видна вплоть до ее устья. Изотонический раствор натрия хлорида используют как расширяющую среду.
Состояние маточных труб по результатам сальпингоскопии подразделяют на пять стадий.
• Первой стадии соответствуют нормальные складки слизистой оболочки.
• При второй стадии крупные складки разделены и уплощены.
• Третья стадия подразумевает наличие очаговых поражений — спаек, полипов, стриктур.
• На четвертой стадии присутствуют обширные очаги поражений с сохранением или потерей складок слизистой оболочки.
• Пятая стадия характеризуется полной потерей складок слизистой оболочки.
Суммарный показатель беременности обратно пропорционален степени поражения труб. Сальпингоскопию можно также осуществлять посредством ТВГЛ.
Фаллопоскопия при заболеваниях и непроходимости маточных труб
Эта трансвагинальная эндоскопическая техника предполагает использование крайне тонкого микроэндоскопа (0,45-0,5 мм в диаметре) для трансцервикаль-ного осмотра маточной трубы с применением местной анестезии. Вся фаллопиева труба находится в поле видимости. Используют две техники фаллопоскопии.
Первая (коаксиальная) техника использует гистероскопический доступ, при котором гибкую направляющую струну, заключенную в мягкий катетер, медленно вводят в маточно-трубное отверстие на расстояние приблизительно 12 см или до ощутимого сопротивления. Направляющую струну извлекают, и фаллопоскоп вводят через катетер. Было обнаружено, что 40% маточных труб, диагностированных при ГСГ как нормальные, имеют отклонения, видимые при фаллопоскопии. Коаксиальному методу недостает универсальной системы оценок, да и качество изображения также оставляет желать лучшего.
Вторая техника предполагает использование тонкого сгибающегося катетера трансвагинальным методом, не требующим гистероскопии. Неудовлетворительное качество изображения свойственно и этой процедуре. Ни одну из этих манипуляций широко не используют.
