Спаечный процесс придатков матки и бесплодие. Лечение
Хирургические операции на органах репродуктивной системы могут стать причиной образования спаек. Большинство хирургических вмешательств на репродуктивных органах женщин, желающих сохранить детородную функцию, выполняются при лечении бесплодия, по поводу миомы матки, кисты яичника. Бережные, щадящие и сведенные к минимуму манипуляции с тканями, частое орошение тканей изотоническим раствором натрия хлорида, хороший гемостаз уменьшают образование спаек, но не исключают их полностью. Дополнительные терапевтические меры — профилактическое введение антибиотиков, интраперитонеальное введение глюкокортикоидов и предотвращающих адгезию тканей средств не помогают улучшить репродуктивную функцию у этих женщин.
Околотрубные или околояичниковые спайки снижают фертильность, вредно влияя на транспорт гамет яйцеклетки. Устранение таких спаек улучшает фертильность. Tulandi и соавт. исследовали частоту возникновения беременности у бесплодных женщин со спайками в области придатков матки. У женщин, подвергнутых лапаротомии для разделения спаек придатков матки, частота оказалась выше, чем у женщин, оставленных без лечения. Суммарная вероятность зачатия после наблюдения в течение 12 и 24 мес составила 40 и 42% соответственно в первой группе, 8 и 13% соответственно — во второй. Показатель же внематочной беременности в обеих группах оказался одинаковым. Внутренние поражения фаллопиевых труб в большей степени, чем спайки, ответственны за возникновение внематочной беременности.
Спайки можно разделять с использованием лапароскопических ножниц, электрокаутера или лазера. Результаты практически аналогичны. В первую очередь спайки, снабженные кровеносными сосудами, следует коагулировать или вапоризировать лазером. При проведении процедуры участок спайки поддерживают в натяжении с помощью щипцов и разделяют. Пленочные спайки разделяют, плотные — вырезают. Частота беременности после лапароскопического сальпингоовариолизиса составляет 60%, а внематочной беременности — 5%. Однако частота беременности после сальпингоовариолизиса у женщин с тяжелыми формами спаек или плотными спайками невелика — 10-15%. Таким пациенткам рекомендуют ЭКО.
В ретроспективном исследовании не было обнаружено статистически достоверного различия между обобщенными показателями зачатия после применения лапароскопического и микрохирургического разделения спаек, с учетом длительности бесплодия. Добавим также, что не обнаружено разницы в частоте повторного возникновения спаек после микрохирургического или лапароскопического их разделения. Однако лапароскопический доступ имеет дополнительные преимущества — меньшие болевые ощущения после операции, быстрое выздоровление, короткое время пребывания в стационаре, меньший риск инфицирования и меньшее количество случаев тромбоэмболии.
Проведенное Tulandi и соавт. проспективное рандомизированное исследование эффективности повторной лапароскопии показало отсутствие увеличения показателя беременности или снижения частоты внематочной беременности после повторной лапароскопии, проведенной через 1 год после репродуктивного хирургического вмешательства.
Гистеросальпингография (ГСГ) остается наиболее широко используемым методом оценки проходимости маточных труб по причине простоты, экономической оправданности и способности привести к зачатию. Однако ГСГ часто ассоциируется с ложной проксимальной окклюзией, вызванной, возможно, спазмом труб или скоплениями в них слизи, поэтому отсутствие контрастирования просвета маточной трубы при ГСГ нельзя считать фактом ее истинной окклюзии и следует провести селективную катетеризацию. Если и это не приносит успеха, пациенткам предлагают ЭКО.
Самый распространенный случай непроходимости трубы в средней трети — ятрогенный, вызванный трубной стерилизацией. Восстановление проходимости трубы после стерилизации методом анастомозирования считают наиболее успешной реконструктивной хирургической операцией на фаллопиевых трубах. В качестве альтернативы, особенно женщинам, близким к позднему репродуктивному возрасту, можно рекомендовать ЭКО.
У женщин с гидросальпинксом будет больше шансов зачать с помощью ЭКО, если фаллопиевы трубы удалены; жидкость гидросальпинкса вредит имплантации. Молодым женщинам, страдающим трубным бесплодием, но желающим зачать естественным путем, можно предложить подвергнуться реконструктивной операщ на фаллопиевых трубах, которую проводят с помощью лапароскопического доступа. Женщинам в пременопаузальном периоде или с серьезными повреждениями маточных труб следует предложить ЭКО.
Кратко о современном состоянии проблемы заболеваний маточных труб и бесплодия:
• Заболевания фаллопиевых труб остаются самой распространенной причиной бесплодия.
• ГСГ служит лучшим методом диагностики заболеваний труб.
• Проксимальная трубная непроходимость обычно определяется при ГСГ и может исчезнуть самопроизвольно, поэтому рекомендуют повторить ГСГ, прежде чем использовать другие методы лечения.
• Лучшим способом коррекции проксимальной трубной непроходимости служит рентгеноскопически или гистероскопическое канюлирование.
• Непроходимость трубы в средней трети обычно вызвана предшествующей перевязкой фаллопиевых труб и подлежит восстановлению проходимости с помощью лапароскопической реконструктивной операции.
• При дистальной трубной непроходимости тяжелой степени пациенткам обычно предлагают ЭКО. Менее тяжелые случаи можно лечить хирургически.
• Количество случаев внематочной беременности после хирургических вмешательств на фаллопиевых трубах увеличивается.
• Тяжелые формы гидросальпинкса, особенно видимые при УЗИ, должны быть удалены перед ЭКО.
