Несмотря на то, что полностью предотвратить синдром гиперстимуляции невозможно, выявление женщин с высоким риском данного осложнения и применение индивидуальных схем стимуляции во избежание чрезмерного ответа могут снизить частоту развития синдрома. Дозу гонадотропинов следует тщательно рассчитывать для каждой пациентки, исходя из результатов обследования. Женщинам, у которых следует ожидать более выраженной реакции яичников, особенно молодым и пациенткам с СПКЯ, следует назначить меньшие дозы и чаще проводить мониторинг. Частое, порой ежедневное определение содержания эстрадиола в сыворотке крови и степени роста фолликулов может способствовать уточнению дозы хорионического гонадотропина, ограничивая скорость повышения концентрации эстрогенов без вредного воздействия на рост фолликулов.
Если содержание эстрогенов высокое или есть риск дальнейшего повышения, отказ от очередной дозы хорионического гонадотропина может предотвратить развитие или уменьшить тяжесть уже развившегося синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Такой подход — так называемый «coasting» — в некоторых случаях может вести к остановке развития и атрезии всех либо большинства фолликулов; однако во многих случаях введение хорионического гонадотропина можно отложить до того момента, когда содержание эстрадиола снизится до подходящего, не нанося вреда качеству будущего ооцита, эмбриона и не снижая результативности ЭКО. Выявлена связь между «coasting» и снижением концентрации СЭФР в фолликулярной жидкости, а также значительно более редкими случаями развития тяжелой формы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).
Успех «coasting» наибольший, когда концентрация эстрадиола в сыворотке превышает 3000 пг/мл, и диаметр лидирующего фолликула более 14 мм. Если рост лидирующего фолликула продолжается, введение гонадотропина хорионического можно приостановить на период вплоть до 4 дней, пока содержание эстрадиола в сыворотке не станет приемлемым. Отмена гонадотропина хорионического более 4 дней приводит к снижению частоты имплантации и беременности.
Отмена введения хорионического гонадотропина для профилактики гиперстимуляции яичников
Поскольку клинические проявления гиперстимуляции развиваются при достижении фолликулом зрелости и образовании желтого тела в ответ на ХГЧ или ЛГ, наиболее разумной считается отмена введения хорионического гонадотропина в тех случаях, когда можно с уверенностью утверждать о гиперстимуляции, основываясь на количестве и размере фолликулов, а также содержании эстрогенов. Хотя врачи все чаще принимают решение полностью прервать цикл, более распространена практика отмены введения хорионического гонадотропина при наличии большого количества мелких фолликулов и пиковой концентрации эстрадиола более 4000 пг/мл.
Внутривенное введение альбумина человека для профилактики гиперстимуляции яичников
Внутривенное введение осмотически активного коллоидного препарата в день трансвагинальной пункции яичников снижает риск развития и тяжесть синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) у женщин группы высокого риска. Внутривенное введение альбумина человека (25 г) во время или сразу же после забора ооцитов рекомендовано женщинам с пиковым содержанием эстрадиола 3000 пг/мл или большим количеством фолликулов малого и среднего размера. На основании кокрановского метаанализа подсчитано, что на 18 женщин, проходящих лечение альбумином человека, приходится один случай без развития синдрома гиперстимуляции.
Однако вопрос о профилактическом введении альбумина человека пациентками из группы высокого риска остается дискуссионным из-за противоречивых данных относительно его эффективности, дороговизны и безопасности.
Механизм действия внутривенного введения альбумина человека неясен. Вначале была высказана гипотеза о том, что этот препарат оказывает эффект за счет увеличения внутрисосудистого осмотического давления. Однако благодаря своей небольшой молекулярной массе альбумин человека выводится из циркулирующей крови за короткий промежуток времени. Другие возможные механизмы действия заключаются в увеличении плазменного связывания одного или нескольких факторов, вовлеченных в патогенез синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). С некоторым успехом применялись и другие осмотические средства, в том числе 5% раствор гидроксиэтилкрахмала и 3,5% раствор продуктов распада полипептидов желатина.
Аспирация фолликулов для профилактики гиперстимуляции яичников
Клинический опыт показывает, что аспирация фолликулов отчасти предотвращает возникновение синдрома гиперстимуляции. При заборе ооцита следует попытаться аспирировать как можно больше фолликулов.
Поддержка лютеиновой фазы для профилактики гиперстимуляции яичников
Синдрому гиперстимуляции яичников способствует лютеогенез, а инволюция желтого тела подавляет его. Стратегии ограничения тяжести и длительности синдрома основаны на подавлении лютеогенеза или инволюции желтого тела. Введение гонадотропина хорионического для поддержки лютеиновой фазы не следует назначать женщинам с пиковым содержанием эстрадиола боле 3000 пг/мл, так как гонадотропин хорионический увеличивает продолжительность и тяжесть синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), чему способствует лютеогенез. Более безопасной альтернативой служит применение прогестерона с дополнительным введением эстрогенов или без него.
Введение антагониста ГнРГ в ранней лютеиновой фазе приводит к ранней инволюции желтого тела. Поскольку синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) разрешается при инволюции желтого тела, тяжелых клинических проявлений синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) при таком подходе можно избежать или, по меньшей мере, уменьшить тяжесть синдрома. Если протокол стимуляции не включал понижающей регуляции агонистом ГнРГ, быстрый выброс гонадотропина в ответ на введение агониста ГнРГ можно использовать для индукции созревания ооцита и овуляции, после которой почти сразу происходит необратимая инволюция желтого тела.
Ответ гипофиза на введение агониста люлиберина сохраняется и в протоколах стимуляции антагонистами ГнРГ/хорионическим гонадотропином. Если перенос эмбрионов произведен в цикле индукции преждевременной инволюции желтого тела, необходима заместительная терапия экзогенными гормонами для поддержки созревания эндометрия и последующей имплантации. В противном случае эмбрионы можно криоконсер-вировать и перенести позднее.
