Гипоталамо-гипофизарная система, надпочечники при гинекологической операции
Одной из наиболее типичных реакций при стрессе является усиление адренокортикотропных влияний, происходящее частично за счет образования других тропных гормонов, например гонадотропных и СТГ, а также повышение тонуса симпатико-адреналовой системы. В первые несколько секунд после травмы повышается содержание в крови катехоламинов, преимущественно за счет норадреналина, затем увеличивается активность АКТГ и спустя несколько минут нарастает уровень содержания кортикостероидов в крови. Высказывается предположение, что катехоламины стимулируют секрецию АКТГ в ответ на стресс, тогда как повышенное выделение АДГ вызывает послеоперационную олигурию. Не исключено также, что АДГ и вазопресеин принимают участие в усилении адренокортикотропных влияний [Мэгун Г.]. Все эти реакции организма обусловливаются предоперационным эмоциональным напряжением, болью, олигемическим шоком.
Изменения функции коры надпочечников в ответ на хирургический стресс характеризуются повышенным образованием и выделением гидрокортизона и, возможно, альдостерона. Концентрация гидрокортизона в плазме крови возрастает в 2—5 раз, что определяется тяжестью хирургической травмы и обратно пропорционально интенсивности обменных процессов в печени и почках. Повышение уровня гидрокортизона в плазме периферической крови держится в течение 4—6 ч и постепенно возвращается к исходному уровню в пределах последующих 10—12 ч. Соответственно этому после операции в 2—3 раза возрастает уровень экскреции с мочой гидрокортизона и его метаболитов.
Основной метаболический эффект гидрокортизона — влияние па углеводный обмен, повышение уровня сахара в крови. Гидрокортизон стимулирует глюконеогенез, т. е. превращение жира и аминокислот в глюкозу и гликоген, за счет влияния на энзимную систему дикарбоксилового шунта, функционирующего в связи с лимонной кислотой, с обратимым гликолитическим обменом от пирувата до глюкозы. Глюконеогенез в свою очередь связан с катаболизмом белков. В течение первых этапов катаболической фазы степень утилизации гидрокортизона тканями снижена. В этой фазе послеоперационного периода повышено образование минералокортикоидов — альдостерона и ДОКСА, регулирующих обмен воды и электролитов, что способствует повышению адаптации к стрессу. Повышенная выработка альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников способствует задержке натрия и воды почками.
Изменения секреции и обмена гидрокортизона после хирургических вмешательств тесно связаны с обменными превращениями аскорбиновой кислоты, одним из основных депо которой в организме является кора надпочечников. Аскорбиновая кислота обладает высоким окислительно-восстановительным потенциалом, принимает участие в цепных реакциях, связанных с циклом Кребса, и участвует в различных этапах биосинтеза и обмена надпочечниковых стероидов, выполняя функцию переносчика водорода при их окислении. Дефицит аскорбиновой кислоты, ослабляет сопротивляемость организма к стрессу и провоцирующим его моментам, обусловливая гипофункцию коры надпочечников. С другой стороны, при введении экзогенных кортикостероидов потребление и выведение из организма аскорбиновой кислоты замедляется [Chalopin et al.]. Кроме того, она является необходимым витамином, обеспечивающим последовательное развитие репаративных процессов в тканях.
Уровень содержания в крови кортикостероидов во время операции определяется не только секреторной активностью коры надпочечников, но и скоростью удаления их из крови и уровнем экскреции с мочой. Связывание гидрокортизона транскортином и инактивация его меняются при различных физиологических и патологических состояниях организма. Гидрокортизон связывается почти полностью с транскортином при содержании его в крови в количестве 20 мкг на 100 мл плазмы, и около 90% циркулирующего в крови гидрокортизона находится в белково-связанном состоянии. При повышении концентрации гидрокортизона в плазме крови в 5—10 раз в сравнении с нормой степень связывания снижается на 9—32% и повышается клиренс стероидов через почечные клубочки, чем отчасти может быть объяснено повышение уровня экскреции с мочой кортикостероидов в первые дни послеоперационного периода. Возможно, однако, что играют роль также наступающие после операции гипопротеинемия и олигурия.
Сопутствующие стрессу биохимические сдвиги сочетаются обычно с обратимыми морфологическими изменениями в коре надпочечников. Признаки максимальной адренокортикотропной активности по исчезновению липоидов из клеток надпочечников в эксперименте обнаруживаются спустя 15—20 ч после стресса.
Реакции организма гинекологических больных при хирургических вмешательствах подтверждают в известной степени описанные выше закономерности. Так, при гинекологических операциях, проведенных под эндотрахеальным наркозом, во время операции и в течение последующих 48 ч с момента се окончания отмечается существенное повышение тонуса симпатико-адреналовой системы и в крови определяются преимущественно свободные формы адреналиноподабных веществ [Потанин В. И.]. Активация кортикостероидной функции надпочечников с повышением содержания в плазме крови 11-ОКС и 17-ОКС у женщин с доброкачественными опухолями половых органов отмечается в основном во время операции с максимумом к концу ее. В течение первых 2 ч после операции уровень гидрокортизона в плазме крови остается повышенным, но при заметном снижении степени достоверности различий по сравнению с исходными данными.
На 3-й сутки послеоперационного периода содержание гидрокортизона в плазме крови возвращается к исходному [Вихляева Е. М. и др.]. При этом тенденция к нарастанию содержания в плазме крови суммарных 11-ОКС появляется в период эмоционального стресса, перед началом наркоза; к концу операции отмечен отчетливый подъем почти в 1,5 раза (с 212±173 до 312±41 мкг/л). Содержание в плазме крови не связанных с белком (активных) фракций существенно возрастает перед началом наркоза (с 35±06 до 54±12 мкг/л) и к концу операции достигает 61±3 мкг/л. Процесс связывания кортикостероидов с белками сыворотки крови в этих условиях не нарушается. Относительно быстрое снижение уровня общих 11-ОКС в плазме крови после окончания операции можно отчасти связать с тем, что период полураспада гидрокортизона в организме человека колеблется в пределах 90—110 мин.
Уровень выделения с мочой 17-ОКС возрастает в послеоперационном периоде почти в 3 раза, оставаясь повышейным в течение довольно длительного времени. В 1-й день послеоперационного периода он повышается на 178%, на 2-й день — на 183% и только к 7—10-му дню возвращается к исходному. В первые дни после операции выделение с мочой 17-ОКС происходит преимущественно за счет нарастания связанных форм; к 7—10-м суткам послеоперационного периода, в конце катаболической фазы, наблюдается изменение процесса связывания гормонов с белками. Соотношение свободных фракций и общих 17-ОКС снижается с 17,7±,3,6% перед операцией до 10,8±2,5% в 1-й день и 7,6±4,7% на 2-й день после нее. На 7—10-й день послеоперационного периода возрастает относительное выделение свободного гидрокортизона до 26,9± 4,23% [Юдина З. П.].
