Формирование показаний к пренатальному кариотипироваиию.
Как объяснить различия в частоте выявления хромосомной аномалии у беременных с изолированными факторами риска (то есть при отсутствии эхографических отклонении), полученные в ходе РМЦИ и в ходе исследований нашего центра? Например, частота выявления ХА среди беременных, кариотипированных только по возрасту, в наших исследованиях не превысила 1,8%, тогда как по данным РМЦИ составляла от 4,3 до 4,7%. Причина заключается в отличиях тактики формирования показаний к ИДМ в разных диагностических центрах. Большинство клиник, в том числе и зарубежных, предпочитают настойчиво предлагать пренатальное кариотипирование всем беременным, имеющим хотя бы один фактор риска, независимо от его прогностической значимости. Такой подход обеспечивает максимальный охват группы риска, но невысокую частоту выявления ХА в связи с большим количеством лишних инвазивных вмешательств.
Тактика «каждому фактору риска — инвазивная диагностика» не требует творческого подхода и избавляет врача от скрупулезной оценки всех «за» и «против» ИДМ и сопоставления риска рождения больного ребенка и риска возможных осложнений после процедуры. В этих условиях ультразвуковое исследование может быть проведено формально без соблюдения оптимальных сроков для оценки ЭГМ ХА, поэтому ряд эхографических изменений у плода ускользает от внимания врача. В результате инвазивное исследование попадает в группу процедур, проведенных по изолированному фактору риска (например, по возрасту или анамнезу), хотя на самом деле показания являются сочетанными.
Многолетний опыт работы и постоянный анализ результатов собственных исследований помогли нам изменить подходы к формированию показаний к ИДМ. Информируя пациентку о возможности обследования с помощью ИДМ, основное внимание мы уделяем сочетанию факторов риска и данным ультразвукового исследования. При наличии двух и более факторов, а также при обнаружении ЭГМ ХА рекомендации по проведению ИДМ носят категоричный характер.
Наши исследования показали, что общая частота хромосомных аномалий в группе сочетанных показаний выше, чем при кариотипировании по изолированным «классическим» факторам риска (возраст, отягощенный анамнез, наличие ХА у одного из супругов, данные ИФА) и составляет 10,2%. После деления группы сочетанных показаний на две подгруппы (1 - ультразвуковые изменения + любой фактор риска, 2 — сочетание любых факторов риска при нормальной эхографической картине) оказалось, что при наличии ЭГМ ХА (подгруппа 1) частота выявления ХА резко увеличилась и составила 21,4%, тогда как при при отсутствии ультразвуковых отклонений (подгруппа 2) этот показатель равнялся 6,1%.
Динамика изменения показаний к пренатальному кариотипированию
Таким образом, отсутствие ЭГМ хромосомных аномалий у плода в группе пациенток, имеющих другие факторы риска, значительно снижает (но не исключает!) наличие ХА. В этих случаях семье следует предоставлять подробную информацию как о возможности обследования с помощью ИДМ, так и о риске осложнений после процедуры. Эта тактика позволяет уменьшить количество инвазивных вмешательств за счет формирования более концентрированной группы риска и повысить частоту выявляемости ХА. Очевидно, что такой подход требует очень высокой квалификации врачей и не может быть рекомендован тем клиникам. где качество ультразвуковых исследований страдает по тем или иным причинам.
Высокая чувствительность эхографии позволила нам в повседневной практике строго регламентировать действия врача при формировании показаний к ИДМ. Во-первых, ультразвуковые исследования проводятся в сроки, оптимальные для визуализации внутренних структур плода (21—24 нед). Пациенткам, обратившимся в центр раньше, ультразвуковые исследования либо переносятся, либо обязательно повторяются даже в тех случаях, когда никаких эхографических отклонений при первом обращении найдено не было. В тех случаях, когда ультразвуковые параметры соответствуют норме, но пациентка относится к группе риска, в протоколе обследования делается запись: «Эхографические маркеры хромосомной патологии не выявлены. Учитывая возраст пациентки (отягощенный анамнез, данные ИФА и т.д.), пренатальное кариотипирование возможно по желанию семьи». Если ЭГМ ХА обнаружены, рекомендации носят более категоричный характер: «Учитывая наличие эхографических признаков хромосомной патологии (далее следует перечень обнаруженных изменений), показано пренатальное кариотипирование (указывается дата и время проведения процедуры)».
Такая тактика формирования показаний к инвазивным методам позволила нам со временем сконцентрировать группу риска, т.е. сократить кариотипирование по классическим факторам риска, увеличить количество вмешательств по сочетанным показаниям и по данным ультразвукового исследования и, соответственно, повысить частоту выявляемости ХА с 3—4% в начале 90-х гг. до 17-18% в 2001 г., т. е. в 5 раз.
Следует подчеркнуть, что эффективность любой тактики формирования показаний к пренатальному кариотипированию можно оценить только по достоверным данным об исходах всех беременностей, а не только по сведениям о том, как закончились беременности после ИДМ. Результаты нашей работы свидетельствуют о высоком качестве диагностики ХА и оправданности выбранной тактики, поскольку частота пропущенных случаев синдрома Дауна, по данным ретроспективного анализа, составила только 28,9%.
В отечественной пренатальной диагностике популярность эхографических показаний к ИДМ растет год от года, что прекрасно демонстрируют данные мультицентровых исследований.
По данным I РМЦИ, на их долю приходилось 27,7%, по данным II РМЦИ — уже 31,6% всех инвазивных вмешательств на фоне сокращения обследований по данным биохимических исследований. В 2000 г. в 11 из 22 клиник ультразвуковые отклонения доминировали над другими показаниями к пренатальному кариотипированию и составляли более 1/3 в общей структуре показаний к ИДМ.
В целом частота выявляемости хромосомных аномалий в обоих РМЦИ варьировала от 0% до 18,4%, что, как указывалось выше, объясняется разной тактикой формирования показаний к ИДМ. Наиболее высокие показатели (свыше 10%) были достигнуты в клиниках, где эхографические показания к ИДМ превалировали над другими факторами риска. Интересные данные были представлены одним из участников II РМЦИ. Показатель выявляемости ХА составил 44,4% (sic!) при небольшом количестве инвазивных вмешательств и поначалу вызвал изумление, поскольку многократно превысил все опубликованные мировые данные. В дальнейшем выяснилось, что в исследование были включены не только результаты пренатально-го кариотипирования, но и данные цито-генетических исследований плодного материала при неразвивающихся беременностях и самопроизвольных прерываниях в ранние сроки. Эти результаты полностью совпали с данными Н.М. Побединского и соавт. (40%) и лишний раз доказали, что основной причиной потерь беременностей в 1 триместре являются ХА.
Подводя итог рассуждениям о формировании показаний к пренатальному кариотипированию, можно сделать вьшод о том, что на сегодняшний день в этой области существуют две тактики ведения пациенток, угрожаемых по рождению детей с ХА. Первая, которую можно условно назвать пассивной, подразумевает проведение ИДМ по классическим показаниям, то есть всем беременным, имеющим факторы риска. Такой подход к ИДМ дает относительно невысокую частоту выявления ХА, поскольку выделяет среди пациенток максимально большую группу риска, однако позволяет строго регламентировать работу врача.
Формирование показаний к пренатальному кариотипированию
По нашему мнению, «пассивную» тактику ведения следует рекомендовать диагностическим центрам в следующих случаях:
центр оснащен ультразвуковой аппаратурой с невысокой разрешающей способностью, не позволяющей проводить качественные эхографические исследования;
- специалисты ультразвуковой диагностики имеют средний уровень подготовки;
- организация службы пренатальной диагностики в регионе не позволяет осуществлять динамический контроль за пациентками в нужном объеме.
Алгоритм работы при «пассивной» тактике очень прост: есть фактор риска - показана инвазивная диагностика.
«Активная» тактика ведения подразумевает формирование более концентрированной группы риска, что позволяет повысить выявляемость ХА, уменьшить количество инвазивных вмешательств и, соответственно. сократить число потерь беременностей, связанных с ИДМ. «Активную» тактику можно рекомендовать следующим диагностическим центрам:
— центр оснащен ультразвуковыми аппаратами среднего и экспертного класса;
— квалификация специалистов ультразвуковой диагностики позволяет достоверно оценивать наличие ЭГМ ХА;
— организация службы в регионе позволяет осуществлять динамический контроль за пациентками во время беременности и планировать адекватную помощь новорожденным в полном объеме.
«Активная» тактика требует от врача большой ответственности и творческого подхода к формированию показаний к пренатальному кариотипированию. Она основана на постоянном сопоставлении прогностической значимости факторов риска у конкретной беременной с реальным риском рождения ребенка с ХА, Важным условием «активной» тактики является полное взаимопонимание врача и пациентки.
Алгоритм работы при «активной» тактике был разработан в нашем центре много лет назад. Несомненно, он более сложный, однако многократно проверен в условиях практического здравоохранения. Его применение позволяет существенно улучшить работу диагностического центра и реально повысить выявляемость ВНЗ плода.
