Программы по пренатальному кариотипированию и биохимическому скринингу в России.
Наиболее известные программы, разработанные еще в конце 80-х — начале 90-х годов, учитывают количественные значения биохимических параметров, возраст беременной, ее вес и рост, данные анамнеза, соматические отягощения (сахарный диабет). Авторы современных программ стремятся расширить перечень оцениваемых параметров. Например, большой интерес исследователей и практических врачей вызывают попытки включения эхографических признаков в комплексную оценку индивидуального риска по синдрому Дауна.
В 1998 г. МЗ РФ опубликовало методические рекомендации по применению в пренатальной диагностике автоматизированной комплексной программы пренатальной профилактики синдрома Дауна «Прогноз». С целью повышения эффективности расчета индивидуального риска рождения ребенка с синдромом Дауна в эту систему, разработанную специалистами МГНЦ РАМН, были включены возраст беременной, срок беременности, национальность, вес беременной, данные акушерского и соматического анамнеза, сведения о наличии сбалансированной хромосомной перестройки у родителей, а также данные ультразвукового исследования. Несмотря на то, что идея использования результатов эхографии в подсчете риска по синдрому Дауна не нова, в отечественных разработках она была применена впервые.
В начале исследования в качестве границы нормы в этой системе было принято такое значение риска, при котором совокупная вероятность потери плодов как из-за ложноотрицательного, так и ложно-положительного диагнозов была минимальной. Рассчитанное значение составило 1/250, при этом гарантированная суммарная погрешность (ложноположительный диагноз или ложноотрицательный диагноз) не превышала 16%. Дальнейшее усовершенствование программы позволило авторам изменить границу риска до 1/240, что выгодно отличалось от других систем расчета и позволяло формировать более концентрированную группу риска. Суммарная погрешность результатов при этом была снижена до 6%. Ретроспективный анализ показал, что все пренатально диагностированные в рамках этого исследования случаи синдрома Дауна (33 наблюдения) попали в группу риска.
Таким образом, создавалось впечатление, что наконец-то был найден алгоритм существенного повышения эффективности биохимического скрининга. Но, к великому разочарованию практических врачей, «know-how» авторов, т. е. включение в систему подсчета индивидуального риска данных эхографии, в конце концов ста-лосамым слабым звеном этой системы. По словам самихже исследователей, «...оценка... таких различных по своей сути признаков достаточно сложна. ... получение точных оценок индивидуального риска практически невозможно. Речь может идти о вычислении данных оценок с приемлемой точностью, позволяющей специалистам формулировать идею диагноза».
По нашему глубокому убеждению, расчет риска на наличие синдрома Дауна следует проводить только на основании абсолютно объективной информации: сведений о возрасте, весе, соматическом статусе, анамнезе беременной, а также данных о содержании в сыворотке крови матери биохимических маркеров, полученных с помощью автоматических биохимических анализаторов. Оценка же многих эхографических маркеров хромосомной патологии достаточно субъективна и зависит от квалификации врача, проводящего ультразвуковое исследование, и качества аппаратуры. Несоблюдение диагностических ультразвуковых критериев или незнание врачом эхографических проявлений ХА у плода делает абсолютно необъективным и без того сложный расчет риска на синдром Дауна.
Легко представить себе ситуацию, когда недостаточный опыт врача или использование ультразвуковой аппаратуры с низкой разрешающей способностью не позволяют выявить те или иные изменения. Например, в рутинной практике вполне реально несоблюдение критериев оценки таких маркеров ХА, как гиперэхогенный кишечник, вентрикуломегалия, укорочение бедра, аномальное количество вод и тд. Расчет индивидуального риска рождения ребенка с синдромом Дауна с учетом данных эхографии в таких условиях становится абсолютно необъективным. Наши исследования показали, что у одной и той же пациентки в одном и том же сроке беременности при проведении ультразвукового исследования врачами разной квалификации индившгуальный риск по синдрому Дауна, рассчитанный с помощью системы «Прогноз», менялся в 200-300 раз (1/1301 по сравнению с 1/7).
Таким образом, можно констатировать, что биохимический скрининг на синдром Дауна во II триместре занимает весьма скромное место в формировании показаний к пренатальному кариотипированию. Тем не менее, ИФА может сохранить свои позиции при условии соблюдения правил проведения исследований: соблюдения сроков обследования, расчета результатов в соответствии с международными требованиями, объективной оценки степени риска и тд. Хочется надеяться, что ошибки в организации скрининга в регионах будут исправлены и этот метод внесет свой вклад в развитие пренатальной диагностики.
