Заболевания периферических артерий (ЗПА) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Частота ЗПА у людей в возрасте 55—75 лет в Великобритании составляет примерно 20%, из них симптомы отмечаются только у 25% пациентов, наиболее частым симптомом является перемежающаяся хромота. Примерно у 1—2% пациентов с перемежающейся хромотой в течение 1 года наблюдается прогрессирование болезни до той стадии, при которой необходима ампутация и/или реваскуляризация.
В то же время ежегодная смертность пациентов с перемежающейся хромотой составляет около 5%, что в 2—3 раза выше, чем в общей популяции людей того же возраста и пола. Причинами смерти обычно являются ИМ или инсульт, поскольку перемежающаяся хромота почти всегда является признаком распространенного атеросклероза.
а) Патогенез. В развитых странах почти все ЗПА обусловлены атеросклерозом, поэтому у пациентов с ЗПА такие же факторы риска, как и при ИБС, а наиболее серьезные осложнения также обусловлены разрывом ранее бессимптомной атеросклеротической бляшки. Клинические проявления зависят от анатомической области, наличия или отсутствия коллатерального кровотока, скорости развития поражения и механизма повреждения (табл. 55). Приблизительно 5— 10% пациентов с ЗПА страдают сахарным диабетом, при этом среди пациентов с тяжелой ишемией конечностей частота сахарного диабета возрастает до 30—40%.
Механизм ЗПА при сахарном диабете связан с формированием бляшек в артериях среднего калибра, а не с обструктивной микроангиопатией, поэтому сахарный диабет не является противопоказанием к реваскуляризации артерий нижних конечностей. Тем не менее у пациентов с ЗПА и сахарным диабетом существует ряд особенностей течения заболевания (табл. 56).
б) Клиническая картина. Клинически выраженное ЗПА поражает нижние конечности примерно в 8 раз чаще, чем верхние. Может наблюдаться поражение нескольких сегментов, включая аортоподвздошный, бедренно-подколенный сегменты и конечные ветви подколенной артерии. Один или несколько сегментов могут быть поражены неодинаково и асимметрично. В бассейне верхних конечностей чаще всего поражаются подключичные артерии. Ниже описаны различные клинические проявления заболеваний периферических артерий.
1. Перемежающаяся хромота. Перемежающаяся хромота представляет собой наиболее частый симптом ЗПА нижних конечностей и характеризуется ишемическими болями в мышцах ног. Обычно пациенты отмечают боли в икрах, поскольку чаще всего поражается поверхностная бедренная артерия, в то же время при поражении подвздошных артерий могут возникать боли в бедрах или ягодицах. Как правило, боль появляется после ходьбы, часто при ходьбе на определенное расстояние и быстро уменьшается при остановке.
Возобновление ходьбы приводит к повторному появлению боли. Большинство пациентов описывают циклическое течение заболевания с обострениями и ремиссиями, обусловленными прогрессированием поражения артерий и последующим развитием коллатералей. При развитии ЗПА верхних конечностей может возникнуть динамическое нарушение кровообращения в руках, хотя такое поражение возникает редко.
2. Критическая ишемия нижних конечностей. Критическая ишемия нижних конечностей определяется как боли в покое, требующие введения опиоидных анальгетиков, и/или наличие язв или гангрены на протяжении более 2 нед при лодыжечном АД менее 50 мм рт.ст. Типичное прогрессирование симптомов при критической ишемии нижних конечностей представлено на рис. 1. Наличие только боли в покое при лодыжечном давлении выше 50 мм рт.ст. называют субкритической ишемией нижних конечностей.
Рисунок 1. Прогрессирующая ночная боль и развитие некроза тканей
Термин «тяжелая ишемия нижних конечностей» используется для описания ситуации, когда встречаются критическая и субкритическая ишемия нижних конечностей. Если перемежающаяся хромота обычно обусловлена наличием атеросклеротической бляшки в одном сегменте, то при тяжелой ишемии нижних конечностей всегда наблюдается поражение на нескольких уровнях. Многие пациенты с тяжелой ишемией нижних конечностей не обращаются за медицинской помощью в течение длительного времени, поскольку часто у них есть другие сопутствующие заболевания, которые не позволяют им ходить на такие дистанции, при которых возникают симптомы перемежающейся хромоты.
У пациентов с тяжелой ишемией нижних конечностей имеется высокий риск потери конечности, а иногда и смерти в течение нескольких недель или месяцев при отсутствии хирургического шунтирования или эндоваскулярной реваскуляризации. В то же время лечение у этих пациентов сопряжено с рядом трудностей, поскольку большинство таких больных являются пожилыми людьми с обширным и тяжелым поражением и значительными сопутствующими заболеваниями нескольких систем органов.
3. Острая ишемия конечностей. Острая ишемия чаще всего обусловлена острой тромботической окклюзией ранее существовавшего стеноза артерии, тромбоэмболией или травмой, в том числе ятрогенной. Типичными симптомами являются паралич (неспособность шевелить пальцами стопы/кисти) и парестезия (снижение поверхностной чувствительности на тыльной поверхности стопы/кисти) (табл. 57). Однако эти симптомы неспецифичны, и нет четкой связи с тяжестью ишемии. Боль при сдавливании икроножной мышцы свидетельствует об инфаркте мышц и угрожающей необратимой ишемии.
Всех пациентов с подозрением на острую ишемию конечностей следует незамедлительно консультировать с сосудистым хирургом: несколько часов могут быть решающими для сохранении функции конечности, а иногда и жизни пациента. При отсутствии противопоказаний (таких как острая диссекция аорты или травма, особенно травма головы) необходимо в/в болюсное введение гепарина (3000—5000 ЕД.) для ограничения роста тромба и защиты коллатерального кровотока. Отличить тромбоз от эмболии зачастую бывает сложно, однако это имеет большое значение из-за различий в лечении и прогнозе (табл. 58).
Для лечения острой ишемии конечностей, связанной с тромбозом in situ, прежде всего показано в/в введение гепарина (целевые значения активированного частичного тромбопластинового времени — 2,0—3,0), назначение антиагрегантов и высоких доз статинов, в/в введение жидкостей для профилактики дегидратации, коррекция анемии, кислородотерапия и в некоторых случаях применение простагландинов, например, илопроста. При отсутствии реваскуляризации эмболия обычно приводит к обширному некрозу тканей в течение 6 ч. Показания к тромболизису остаются противоречивыми. Необратимая ишемия требует ранней ампутации или паллиативной помощи.
4. Атероэмболия. Может быть основным проявлением ЗПА с поражением подключичных артерий. Характерным признаком является посинение пальцев, обусловленное наличием мелких эмболов в артериях пальцев. Данное состояние можно спутать с синдромом Рейно, однако при атероэмболии, как правило, наблюдается поражение на одной руке, а не на обеих, как при синдроме Рейно.
5. Синдром подключичного обкрадывания. Может быть проявлением ЗПА с поражением артерий верхних конечностей. Характерными признаками являются головокружение, корковая слепота и/или коллапс, которые возникают при движениях рукой и, как полагают, обусловлены отведением крови (обкрадыванием) от мозга к конечности через позвоночную артерию.
в) Лабораторные и инструментальные исследования. Наличие и тяжесть ишемии можно определить в ходе клинического обследования (табл. 59) и измерения лодыжечно-плечевого индекса, который представляет собой соотношение максимального систолического давления на лодыжке и на плече. У здоровых людей лодыжечно-плечевой индекс выше 1,0, при перемежающейся хромоте обычно 0,5-0,9, а при критической ишемии нижних конечностей — меньше 0,5. Для более точной диагностики проводят дуплексное сканирование, МРТ или КТ с в/в контрастированием. Прямую инвазивную ангиографию выполняют в тех случаях, когда планируется эндоваскулярная реваскуляризация.
Необходимо также провести клинический анализ крови для исключения вторичных, потенциально устранимых причин, например, тромбоцитемии, определить уровень липидов в целях диагностики гиперлипидемии и измерить уровень глюкозы в крови для исключения сахарного диабета.
г) Лечение. Основные подходы к лечению представлены в табл. 60. Они включают отказ от курения (если пациент курит), регулярные физические нагрузки, антиагрегантную терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) или клопидогрела, терапию статинами и лечение сопутствующих заболеваний, в том числе сахарного диабета, АГ, полицитемии. Недавно был зарегистрирован анти-тромбоцитарный препарат ворапаксар, селективный антагонист рецептора 1, активируемого протеазами (Protease-Activated Receptor 1 — PARI), который регулирует активацию тромбоцитов и предназначен для применения в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) или клопидогрелом у пациентов с ЗПА.
Показано, что периферический вазодилататор цилостазол увеличивает дистанцию ходьбы и может использоваться у пациентов, у которых не удается добиться адекватного ответа на оптимальную медикаментозную терапию (табл. 61). Вопрос о проведении ангиопластики, стентирования, эндартерэктомии или шунтирования обычно рассматривается только после лекарственной терапии на протяжении по крайней мере 6 мес в целях уменьшения симптомов и только у пациентов с тяжелым ограничением трудоспособности и снижением качества жизни. При поражении подключичной артерии обычно проводят ангиопластику и стентирование, так как выполнение сонно-подключичного шунтирования может быть сопряжено с техническими сложностями.
1. Болезнь Бюргера. Болезнь Бюргера, или облитерирующий тромбангиит, — воспалительное заболевание артерий, отличное от атеросклероза, обычно возникает у молодых (20—30 лет) курящих мужчин. Облитерирующий тромбангиит чаще встречается в Средиземноморском регионе и в Северной Африке. Характерной особенностью является поражение дистальных артерий с развитием хромоты и болей в пальцах рук и ног в покое. Пульс на запястьях и лодыжках отсутствует, но определяется на плечевых и подколенных артериях. Заболевание также может затрагивать вены, вызывая поверхностный тромбофлебит. Болезнь Бюргера стихает, если пациент прекращает курить.
Также может быть эффективной симптоматическая терапия вазодилататорами — аналогами простациклина и антагонистами кальция, а также симпатэктомия. Если пациент продолжает курить, наиболее частым исходом является высокая ампутация конечности.
2. Синдром Рейно. Это частое заболевание развивается у 5—10% молодых женщин в возрасте 15—30 лет, проживающих в зоне умеренного климата. Синдром Рейно не приводит к развитию трофических язв и инфаркта, и выраженные боли не характерны. Этиология неизвестна, дополнительного обследования не требуется. Пациента следует успокоить и рекомендовать избегать воздействия холода. Обычно необходимости в специфическом лечении нет, в то же время, если симптомы вызывают беспокойство, можно назначить вазодилататоры, например нифедипин. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани развиваются более тяжелые формы синдрома Рейно с развитием язв на пальцах.
