Хронические болевые синдромы - кратко с точки зрения внутренних болезней
Хроническая боль — проявление нескольких хорошо известных синдромов, которые более подробно обсуждаются далее.
а) Нейропатическая боль. Нейропатическую боль можно охарактеризовать как боль, связанную с поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы. Нейропатическая боль может быть острой, как при ишиалгии, которая возникает в результате протрузии межпозвоночного диска, но наибольшие проблемы возникают при хронизации боли.
Нейропатическая боль вносит большой вклад в заболеваемость: в одном недавно проведенном исследовании 17% пациентов с данной патологией оценили качество своей жизни как «лучше умереть». Клинические особенности нейропатической боли суммированы в табл. 11. Диагноз часто пропускается, поэтому очень важно провести тщательное обследование для дифференциальной диагностики, чтобы затем правильно спланировать лечение.
Алгоритм ведения пациентов с нейропатической болью представлен на рис. ниже. Важно понимать негативное влияние нейропатической боли на качество жизни, которое, по имеющимся данным, превосходит таковое при других видах хронической боли. В этой связи в дополнение к медикаментозной терапии всегда следует рассматривать вопрос о соответствующей поддержке и междисциплинарном подходе к ведению пациента.
Алгоритм медикаментозного лечения нейропатической боли. СИОЗСН — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (норэпинефрина). С изменениями по SIGN 136 и рекомендациям NeuPSIG. Ботулинотерапия невропатической боли описана в отдельных статьях на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Комплексный регионарный болевой синдром. Комплексный регионарный болевой синдром — это вариант нейропатической боли, при котором поражается одна или несколько конечностей. Ранее он назывался рефлекторной симпатической дистрофией, отражая тот факт, что заболевание, как полагают, частично обусловлено патологией вегетативной нервной системы. Этот редкий синдром встречается примерно у 20 из 100 000 человек (чаще у женщин), возникая обычно в возрасте от 35 до 50 лет.
Выделяют комплексный регионарный болевой синдром 1-го типа, который может быть вызван с травмой (например, переломом), но без повреждения периферических нервов, и комплексный регионарный болевой синдром 2-го типа, обусловленный повреждением периферического нерва. Диагноз ставится преимущественно на основании клинической картины; клинические проявления синдрома представлены в табл. 12.
Визуализация с помощью МРТ или сцинтиграфии костей позволяет диагностировать комплексный регионарный болевой синдром 1-го типа при выявлении отека костного мозга или повышенного захвата изотопа в пораженном участке.
Быстрая диагностика и раннее начало лечения с применением физиотерапии могут предотвратить прогрессирование симптомов. Лечение аналогично таковому при нейропатической боли, дополнительные возможности включают использование градуированных моторных образов. Бисфосфонаты эмпирически применяют в лечении комплексного регионарного болевого синдрома, но доказательная база по их обезболивающему эффекту очень слаба. Если медикаментозное лечение недостаточно эффективно, то следует рассмотреть вопрос о целесообразности стимуляции спинного мозга.
в) Фантомные боли. Фантомные боли являются частым осложнением (70% пациентов) после ампутации конечности. Они являются разновидностью нейропатической боли, но могут очень плохо переноситься, так как ощущаются в области отсутствующей конечности. Часто развиваясь после ампутации конечности, фантомные боли иногда могут возникать и в других участках тела (например, фантомные боли после мастэктомии). Часто возникают ощущения существования утраченной части тела и боли в культе.
Диагностические нервные блокады могут применяться для выбора препаратов для лечения нейропатической боли (см. табл. 7). Если в культе подтверждено наличие невромы, мешающей протезированию, может потребоваться хирургическая ревизия.
г) Хроническая генерализованная боль. Хроническая генерализованная боль часто сопровождается другими проявлениями, такими как утомляемость и синдром раздраженного кишечника. Фибромиалгия — это подтип хронической генерализованной боли, при котором имеются миофасциальные триггерные точки, часто связанный с нарушениями сна.
д) Синдром гипермобильности суставов. Гипермобильность суставов может сопровождаться хронической скелетно-мышечной болью, которая часто поражает суставы и периартикулярные ткани. Считается, что боль провоцируется патологическими нагрузками на суставы и окружающие мягкие ткани вследствие слабости связочного аппарата, хотя ее патогенез плохо изучен, так как многие люди с гипермобильными суставами не испытывают боли.
