Паллиативная помощь - кратко с точки зрения внутренних болезней
Паллиативная помощь — это активный общий уход за пациентами, страдающими неизлечимым заболеванием. Ее следует отличать от ухода за больными людьми в терминальной стадии заболеваний, который имеет отношение к пациентам с запущенными, быстро прогрессирующими стадиями, что приводит их в ближайшее время к летальному исходу. Основное внимание в паллиативной помощи уделяется контролю симптомов заболеваний наряду с различными формами поддержки.
В то время как паллиативная помощь может и должна оказываться на любой стадии неизлечимой болезни наряду с оптимальным контролем симптомов заболевания, основное внимание при уходе за неизлечимо больными людьми в терминальной стадии уделяется качеству жизни, а не ее продлению или излечению заболевания. Паллиативная помощь включает совокупность разных знаний и навыков, которыми должны обладать все квалифицированные врачи, чтобы эффективно помогать своим пациентам.
Паллиативная помощь традиционно рассматривалась как средство лечения стресса и симптомов у онкологических больных с метастазами опухолей. Тем не менее растет понимание того, что принципы паллиативной помощи и некоторые виды присущих ей вмешательств в равной степени применимы и к другим состояниям. Именно поэтому паллиативная помощь может применяться при любом хроническом заболевании.
В отличие от рака при других хронических заболеваниях проблема заключается в распознавании момента, когда пациенты вступают в терминальную фазу своего заболевания, поскольку четкие критерии этого отсутствуют, а течение заболеваний гораздо более вариабельно по сравнению с онкологическими. Разные хронические заболевания прогрессируют с разной скоростью, что позволяет определить некоторые общие закономерности заболеваемости и смертности (рис. 1). Эти «траектории» болезней могут использоваться при принятии решений для конкретных пациентов, а также при планировании оказания им паллиативной помощи.
Рисунок 1. Архетипические кривые умирания.
Кривая быстрого спада состояния здоровья после постепенного его снижения, как это происходит при злокачественных новообразованиях, является наиболее изученной моделью потребности в паллиативной помощи, хотя подобная кривая может наблюдаться и при других состояниях, таких как болезнь моторных нейронов. Многие традиционные хосписы обеспечивают потребности людей, идущих по данной траектории. За последние годы достижения в лечении злокачественных опухолей означают, что некоторые виды рака могут характеризоваться непостоянной или прерывистой кривой снижения статуса здоровья.
Многие хронические заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких при далеко зашедших стадиях или рефрактерная к терапии хроническая сердечная недостаточность, несут такое же бремя симптомов, как рак, а также приносят психологические страдания, в том числе близким родственникам пациента. Паллиативную фазу этих заболеваний сложнее дифференцировать из-за периодов относительной стабильности, перемежающихся с резкими ухудшениями течения заболевания. Тем не менее пациентов, которые могут получить пользу от паллиативного подхода к их лечению, распознать можно.
Проблема заключается в том, что коррекцию симптомов необходимо проводить одновременно с лечением обострений (резких ухудшений). Это приводит к необходимости принимать сложные решения относительно баланса между уменьшением симптомов и интенсивным лечением основного заболевания. Отправной точкой необходимости в паллиативной помощи при данных состояниях является состояние пациента, при котором поддержание комфорта и реализация индивидуальных ценностей становятся не менее значимыми при принятии решений, чем лечение основного заболевания.
Третья траектория классифицируется годами плохого функционирования и «хрупкости» (астении) перед относительно коротким терминальным периодом; примером этого является деменция, но такая кривая становится все более актуальной и для пациентов с большим числом сопутствующих заболеваний. По мере того как достижения медицины позволяют увеличить продолжительность жизни, такой вариант умирания становится все более типичным для большего числа людей. Основная проблема заключается в осуществлении сестринского ухода и определении момента времени, когда лечение перестает приносить пользу.
Когда смерть неизбежна и ожидается уже в обозримом будущем, паллиативная помощь уравновешивает подход из классических учебников с личными пожеланиями и ценностями пациента и реалистичной оценкой пользы от проводимого лечения. Это зачастую приводит к тому, что больше внимания уделяется поддержанию комфортного состояния пациента, контролю симптомов его заболевания и поддержке самого пациента и его близких родственников, что заставляет отказаться от бесполезных и обременительных вмешательств. При неясном прогнозе важно вести открытое, честное и деликатное общение с пациентом и его семьей. Наиболее распространенные симптомы, с которыми приходится иметь дело в ходе оказания паллиативной помощи, обсуждаются ниже.
Симптомы, с которыми чаще всего приходится сталкиваться при оказании паллиативной помощи
а) Боль. Боль является одним из частых симптомов, с которым приходится иметь дело при паллиативной помощи. Считается, что около двух третей пациентов с онкологическими заболеваниями страдают от болей умеренной или высокой интенсивности, а у четверти из них боль локализуется в трех участках тела и более. Во многих случаях этиология болевого синдрома является смешанной, а примерно у половины онкологических пациентов боль имеет нейропатический компонент.
1. Клиническая оценка. Для выбора наиболее подходящего лечения важна тщательная оценка ситуации и определение вероятных механизмов боли. Клинические проявления и возможные стратегии лечения частых видов болевого синдрома при злокачественных новообразованиях приведены в табл. 13. У большинства пациентов с опухоль-ассоциированными болями можно эффективно бороться с помощью пошагового подхода, о чем говорится далее.
2. Медикаментозное лечение. Фармакотерапия является основой лечения боли у онкологических пациентов. Применяется пошаговый подход, следующий принципам «лестницы обезболивания» Всемирной организации здравоохранения (рис. 2), согласно которой сначала назначается обезболивание, соответствующее степени выраженности боли. Пациентам с болями слабой интенсивности лечение следует начинать с неопиоидных анальгетиков, таких как парацетамол (1 г 4 раза в сутки) или НПВС (этап 1). При недостаточном эффекте или при болях умеренной интенсивности к лечению следует добавить слабый опиоидный анальгетик, например кодеин (60 мг 4 раза в сутки) (этап 2).
Рисунок 2. «Лестница обезболивания» Всемирной организации здравоохранения.
Препараты можно назначать раздельно или в составе комбинированной формы — ко-кодамола. Если уменьшения боли все еще не отмечается или у пациента имеются боли высокой интенсивности, то слабый опиоидный анальгетик следует заменить сильным (этап 3). Если боли имеют высокую интенсивность с самого начала, то следует назначить сильный опиоидный анальгетик и увеличивать либо титровать его дозу в зависимости от ответа пациента на лечение. Важно не перемещаться по горизонтали (переключение с одного препарата на другой при их одинаковой эффективности), что является частой проблемой на второй ступени «лестницы обезболивания».
- Опиоидные анальгетики. Обезболивание с помощью опиоидных анальгетиков играет основную роль в лечении пациентов с болями умеренной и высокой интенсивности. Его успешное применение зависит от правильной оценки состояния пациента и подробного разъяснения ему и ухаживающему за ним лицу преимуществ и возможных побочных эффектов такой терапии. Самым часто назначаемым сильным агонистом опиоидных рецепторов является морфин, хотя имеются и альтернативные варианты (см. табл. 9).
Пероральный морфин начинает действовать примерно через 20 мин, и его аналгетический эффект обычно продолжается в течение 4 ч. Большинству пациентов с постоянными болями пероральный морфин следует назначать каждые 4 ч, поскольку это обеспечивает непрерывное обезболивание в течение суток. Морфин продленного действия обеспечивает облегчение боли в течение 12 или 24 ч (в РФ зарегистрирован морфина сульфат в таблетках и капсулах с продолжительностью действия только 12 ч) в зависимости от лекарственной формы, и если этого требует клиническая ситуация, препарат продленного действия можно использовать в начале терапии и при подборе дозы морфина. Средняя эффективная эквивалентная доза морфина при болях у онкологических пациентов составляет около 200 мг в сутки.
При острой прорывной боли, не купирующейся поддерживающей дозой морфина, следует назначать дополнительную дозу морфина немедленного высвобождения (в РФ такие препараты не зарегистрированы). Обычно такая дополнительная доза не должна превышать 1/6 от суточной дозы опиоидного анальгетика. Кратность назначения «прорывных» доз должна определяться их эффективностью и провокацией побочных эффектов, а не фиксированным временным интервалом. При болях высокой интенсивности пациенту может ежечасно требоваться прорывное обезболивание, но при этом необходимо пересмотреть плановую терапию. Пациент или ухаживающие за ним лица должны записывать время и причины приема всех «прорывных» доз. Эти записи следует ежедневно анализировать и увеличивать поддерживающую 4-часовую дозу в течение следующих 24 ч на основании:
• частоты и причины прорывного обезболивания;
• выраженности и переносимости побочных эффектов.
Поддерживающую дозу следует увеличивать, прибавляя суммарную «прорывную» дозу за предыдущие 24 ч, если нет выраженной непереносимости побочных эффектов. Когда установлена необходимая доза, можно перейти на лекарственную форму продленного действия, которая обычно назначается 2 раза в сутки. Прорывное обезболивание при боли, связанной с движением, обычно не включается в подбор поддерживающей дозы опиоидного анальгетика. Попытки контролировать связанную с движением боль с помощью увеличения поддерживающей дозы обычно приводят к передозировке и возникновению побочных эффектов. Это может увеличивать риски у пациентов, имеющих боли на фоне метастазирования рака в кости.
У некоторых пациентов могут возникнуть опасения по поводу использования опиоидных анальгетиков, поэтому очень важно заранее их выяснить. Пациентов следует убедить в том, что психическая зависимость от препаратов развивается редко при лечении опухоль-ассоциированной боли, если только зависимость не сформировалась ранее. Привыкание к препарату обычно не является клинически значимой проблемой; однако при внезапном прекращении приема опиоидных анальгетиков может возникнуть физическая зависимость, которая является физиологической и манифестирует синдром отмены.
Почти все онкологические пациенты вне зависимости от вида болевого синдрома в той или иной степени отвечают на терапию морфином, но диапазон ответа различен. Именно поэтому у некоторых пациентов доза опиоидного анальгетика, необходимая для облегчения нейропатической боли и всех проявлений болей от метастазов в кости, может быть высокой и вызывать плохо переносимые побочные эффекты. В таких ситуациях на ранней стадии должна изучаться и рассматриваться возможность применения других методов обезболивания (медикаментозных и немедикаментозных).
Наиболее эффективным и оптимальным способом назначения морфина является пероральный, но в определенных ситуациях могут использоваться трансдермальные формы сильных опиоидных анальгетиков (обычно фентанила), например, у пациентов с дисфагией или тех, кто не хочет регулярно принимать таблетки. Диаморфин (героин) является хорошо растворимым сильным опиоидным анальгетиком, используемым для подкожного введения преимущественно в последние дни жизни, но он доступен только в небольшом числе стран (в РФ недоступен).
- Побочные эффекты опиоидных анальгетиков. Побочные эффекты являются типичной проблемой при использовании опиоидных анальгетиков, особенно в начале лечения и при увеличении дозы. Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота, сонливость, запоры и сухость во рту (табл. 14). Тошнота и рвота могут возникнуть в начале лечения, но обычно проходят через несколько дней. Сонливость, как правило, носит временный характер и отмечается в самом начале приема опиоидных анальгетиков и при увеличении их дозы. При постоянной сонливости следует рассмотреть применение альтернативного опиоидного и/или неопиоидного анальгетика.
При однократном приеме большой дозы может возникнуть угнетение дыхания, но это осложнение редко встречается у пациентов, находящихся на поддерживающей дозе опиоидных анальгетиков, и у пациентов, терапия которых начинается с небольшой поддерживающей дозы с постепенным ее титрованием.
Обычно пациенты могут переносить тошноту, рвоту и сонливость, но плохо реагируют на возникновение запоров и сухости во рту. В этой связи всем пациентам следует назначать слабительное, если они не страдают от диареи, и предоставлять информацию о противорвотных средствах и правильном уходе за полостью рта, наряду с пересмотром сопутствующей терапии, которая может усугублять сонливость. Новые лекарственные формы содержат комбинацию опиоидных анальгетиков с антагонистами опиоидных рецепторов, такими как налоксон. Налоксон плохо всасывается и не препятствует системному обезболивающему действию, но действует локально, блокируя опиоидные рецепторы в кишечнике, тем самым уменьшая связанные с терапией запоры.
Яркие сны, зрительные галлюцинации (часто состоящие из ощущения движения на периферии зрения), делирий и миоклонус представляют собой типичные побочные эффекты опиоидных анальгетиков, и при их появлении необходим срочный пересмотр их дозы. Следует также проанализировать биохимические показатели крови для исключения развития почечной недостаточности, обезвоживания, электролитных нарушений и гиперкальциемии.
Поскольку токсическое действие опиоидных анальгетиков может возникнуть на фоне любой дозы, следует регулярно проводить оценку возможных побочных эффектов, но особенно тщательно это следует делать на фоне увеличения дозы. Выраженность боли также следует подвергать повторной оценке, чтобы убедиться в применении оптимальных адъювантных средств. Парентеральная регидратация часто помогает ускорить выведение активных метаболитов морфина. При развитии токсического действия может потребоваться уменьшение дозы опиоидного анальгетика или его замена более сильным препаратом из данного класса.
Разные опиоидные анальгетики вызывают различные побочные эффекты у разных людей. При возникновении побочного эффекта на фоне терапии целесообразно перевести пациента на прием другого сильного опиоидного анальгетика. Возможные варианты включают оксикодон, трансдермальный фентанил, алфентанил, гидроморфон и иногда метадон, любой из которых может обеспечить лучший баланс между пользой и риском побочных эффектов. Фентанил и алфентанил не образуют выделяемых почками активных метаболитов, и их целесообразно применять у пациентов с почечной недостаточностью. Можно переводить пациента с одного опиоидного анальгетика на другой, но при этом стоит соблюдать особую осторожность, чтобы убедиться в правильности выбранной дозы (не слишком большой и не слишком маленькой).
- Адъювантные анальгетики. Адъювантный анальгетик представляет собой ЛС, которое имеет другое основное показание, отличное от обезболивания, но обеспечивает аналгетический эффект при некоторых заболеваниях и может усиливать действие основного анальгетика. Часто используемые адъювантные анальгетики при оказании паллиативной помощи перечислены в табл. 15. Некоторые адъювантные анальгетики могут усиливать побочные эффекты базисного, и при добавлении адъювантного может потребоваться снижение дозы опиоидного анальгетика.
На каждой ступени «лестницы обезболивания» Всемирной организации здравоохранения следует рассматривать целесообразность применения адъювантного анальгетика, выбор которого зависит от вида болевого синдрома.
3. Немедикаментозное лечение:
- Нейродеструктивные вмешательства. Нейродеструктивные методы играют важную роль в лечении боли у онкологических пациентов с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни. Их следует использовать в рамках комплексного плана лечения и применять при неэффективности медикаментозной терапии. Оптимальным методом является интратекальная (спинальная) аналгезия с помощью внешней помпы или полностью имплантированного устройства, в особенности когда ожидаемая продолжительность жизни составляет более 3 мес. Блокада чревного сплетения может быть эффективной при висцеральной боли на фоне рака поджелудочной железы.
Латеральная хордотомия в целях разрушения спиноталамических путей (открытая или чрескожная) может рассматриваться при односторонней боли в грудной клетке, например, при мезотелиоме, когда ожидаемая продолжительность жизни небольшая.
- Лучевая терапия. Лучевая терапия является методом выбора при лечении боли на фоне метастазов в кости (см. табл. 13) и может также рассматриваться при метастазах другой локализации. У всех пациентов с болями на фоне метастазов в кости следует рассматривать возможность проведения паллиативной лучевой терапии, которая обычно проводится однократно.
- Физиотерапия. Физиотерапия играет ключевую роль в междисциплинарном подходе к широкому спектру связанных со злокачественными новообразованиями симптомов, включая профилактику и лечение боли, мышечного спазма, снижения подвижности, мышечной атрофии и лимфедемы. Реабилитация в паллиативной помощи расширилась и теперь включает абилитацию с упреждающим выполнением специальных упражнений для поддержания мышечной массы во время химиотерапии при раке и других хронических состояниях, таких как хроническая обструктивная болезнь легких.
- Психологические техники. Как и при хронической боли, при лечении боли у онкологических пациентов все чаще применяют психологические техники, с помощью которых пациента обучают стратегиям преодоления и поведенческим техникам. Другие аспекты, связанные с переживанием по поводу получения информации о диагностировании рака и прохождении лечения, могут представлять сложность, и здесь может помочь индивидуальная терапия в дополнение к занятиям в группах.
- Методы стимуляции. Акупунктура и чрескожная электронейростимуляция являются методами стимуляции низкого риска, которые могут быть эффективными при оказании паллиативной помощи и лечении боли и тошноты.
- Нетрадиционные и альтернативные методы лечения. Пациенты, получающие паллиативную помощь, часто стремятся к избавлению от симптомов с помощью как нетрадиционных, так и альтернативных методов лечения. Несмотря на то что доказательная база по данному направлению малочисленна, некоторым пациентам могут существенно помочь нетрадиционные методы лечения. Важно обсуждать с пациентами любые препараты альтернативной медицины, которые они хотят использовать, чтобы учесть риск возможных взаимодействий с другими подходами к лечению.
б) Одышка. Одышка является одним из наиболее частых симптомов у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, и приносит большой дискомфорт как им самим, так и ухаживающим за ними лицам. Пациенты с одышкой должны быть полностью обследованы для исключения ее обратимых причин, таких как плевральный выпот, сердечная недостаточность или бронхообструкция, лечение которых должно проводиться в соответствии с рекомендациями. При сохранении симптомов необходимо принять дополнительные меры.
У пациентов с онкологическими и другими хроническими заболеваниями имеется много возможных причин одышки: помимо непосредственного поражения легких, свой вклад в одышку вносят потеря мышечной массы из-за кахексии, беспокойство и страх. Приступы паники и чувство нехватки воздуха часто связаны со страхом смерти.
Важно выявлять провоцирующие факторы, а также объяснять пациентам причины одышки и обучать их правильному дыханию, что дает хороший результат. Помогает применение немедикаментозных методов, включая использование портативного карманного вентилятора, стимуляцию и выполнение специальной программы упражнений. Не существует убедительных данных в пользу того, что кислородотерапия уменьшает выраженность одышки при далеко зашедших стадиях рака лучше, чем дыхание прохладным воздухом, поэтому оксигенотерапия показана только в случае выраженной гипоксии.
Опиоидные анальгетики могут уменьшать одышку вследствие как центрального, так и периферического механизма действия. При этом эффективность показали как пероральные, так и парентеральные препараты из данного класса.
Начинать следует с небольшой дозы и затем титровать ее, ориентируясь на симптомы, если только опиоидные анальгетики не были назначены ранее для обезболивания — в этом случае текущая доза может быть увеличена. При значительном вкладе в генез одышки повышенной тревожности можно использовать быстродействующие бензодиазепины, например лоразепам (назначается сублингвально для быстрого всасывания).
в) Кашель. При упорном непродуктивном кашле могут быть эффективны опиоидные анальгетики, которые обладают противокашлевым действием. При выраженной гиперсекреции дыхательных путей назначают гиосцина бутилбромид (400—600 мкг каждые 4—8 ч) (в РФ не зарегистрирован); частым побочным эффектом является сухость во рту. В качестве альтернативы может применяться гликопиррония бромид в виде подкожных инъекций (0,6—1,2 мг в сутки) (в РФ зарегистрирована только ингаляционная форма для лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких).
г) Тошнота и рвота. Характер тошноты и рвоты зависит от их природы, которая может быть различной. Обильная рвота с небольшой тошнотой часто наблюдается при кишечной непроходимости, тогда как постоянная тошнота с небольшой рвотой (или без таковой) часто обусловлена метаболическими нарушениями и побочными эффектами препаратов. Рвота, связанная с повышением внутричерепного давления, усиливается по утрам. В зависимости от причин тошноты активируются различные рецепторы (рис. 3). Так, дофаминовые рецепторы в хемотаксической триггерной зоне четвертого желудочка стимулируются метаболическими факторами и ЛС, тогда как раздражение желудка через блуждающий нерв стимулирует гистаминовые рецепторы в рвотном центре.
Обратимые причины тошноты, такие как гиперкальциемия и запор, необходимо лечить надлежащим образом. Следует пересмотреть проводимую медикаментозную терапию и при возможности отменить препараты, провоцирующие тошноту. Поскольку различные классы противорвотных средств действуют на разные типы рецепторов, выбор антиэметика должен быть основан на механизме развития рвоты в каждом конкретном случае и рациональном выборе отдельного класса препаратов (табл. 16). Для преодоления гастростаза и плохого всасывания пероральных препаратов может потребоваться подкожное введение ЛС.
д) Желудочно-кишечная непроходимость. Рост внутрибрюшных злокачественных опухолей часто осложняется развитием желудочно-кишечной непроходимости. Уровень обструкции влияет на характер и тяжесть симптомов. Интраоперационная смертность у пациентов с поздними стадиями рака высока, и непроходимость по возможности следует лечить консервативно. Основой эффективного лечения является устранение имеющихся симптомов — колик, боли в животе, тошноты, рвоты, кишечной секреции, что достигается применением парентеральных препаратов, которые не вызывают или не ухудшают другие симптомы.
Так, циклизин (антигистаминный препарат, в РФ не зарегистрирован) уменьшает тошноту, а колики хорошо отвечают на М-холиноблокаторы, такие как гиосцина бутилбромид, однако оба данных препарата замедляют моторику кишечника. Метоклопрамид также уменьшает тошноту, хотя он обычно противопоказан при колике из-за своего прокинетического действия. Ряд данных с низким уровнем доказательности говорит о том, что глюкокортикоиды (дексаметазон 8 мг) могут сократить продолжительность эпизодов непроходимости. Аналоги соматостатина (например, октреотид) подавляют кишечную секрецию и, следовательно, обильную рвоту. Для уменьшения растяжения желудка газом и жидкостью иногда устанавливают назогастральный зонд.
е) Потеря веса. Пациенты с онкологическими заболеваниями теряют вес по разным причинам: вследствие ухудшения аппетита и развития побочных эффектов медикаментозного лечения, на фоне снижения настроения и повышения тревожности. Но наиболее сложной кинической ситуацией, сопровождающейся потерей веса, считают раковую кахексию. Она развивается в результате метаболической перестройки, вызванной сложным взаимодействием факторов, выделяемых опухолями, и реакцией организма на эти факторы, что приводит к потере мышечной массы и анорексии. Лечение включает выполнение упражнений для поддержания мышечной массы и укрепления мышц, обеспечение потребления достаточного количества калорий и применение пищевых добавок. Многие пациенты самостоятельно принимают рыбий жир.
Изучается использование противовоспалительных препаратов для уменьшения выраженности системного воспаления. Глюкокортикоиды могут временно улучшить аппетит и общее самочувствие, но прибавка в весе на фоне их приема может произойти вследствие задержки жидкости. Во избежание развития побочных эффектов глюкокортикоиды обычно назначают только коротким курсом.
ж) Тревога и депрессия. Тревога и депрессия — частые симптомы у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, но диагностика может быть затруднена, так как физические проявления депрессии напоминают симптомы поздних стадий рака. Важно понимать, что эти симптомы не являются неизбежными для поздних стадий. Несмотря на болезнь, пациенты должны жить дальше как можно более полноценной жизнью. Простой вопрос («Как вы думаете, у вас есть депрессия?») может помочь при выработке совместного с пациентом решения о начале терапии антидепрессантами или проведения психотерапии.
Быстрыми темпами развивается психоонкология, и в настоящее время имеются убедительные данные касательно роли терапевтической беседы в рамках паллиативной помощи наряду с другими методами лечения тревоги и депрессии. При необходимости терапии антидепрессантами оптимальными препаратами являются циталопрам и миртазапин, поскольку они обычно хорошо переносятся больными даже на поздних стадиях заболевания.
з) Делирий и возбуждение. В последние дни жизни многие пациенты становятся дезориентированными или возбужденными. Потенциально обратимые причины этих состояний необходимо выявлять и лечить, если только речь не идет о терминальном больном. Ранняя диагностика и эффективное лечение делириозного состояния чрезвычайно важны. Как и в других паллиативных ситуациях, не всегда возможно определить и устранить его основную причину, и целью лечения должно быть комфортное состояние пациента. Важно различать изменение поведения, спровоцированное болью и вызванное делирием, поскольку назначение опиоидных анальгетиков может улучшить первую ситуацию и ухудшить вторую. Даже при ведении умирающего пациента при развитии делирия необходимо назначать нейролептики (например, галоперидол), а не расценивать состояние как проявление стресса или тревоги и использовать с этой целью бензодиазепины.
и) Дегидратация. Решение о необходимости назначения внутривенной инфузионной терапии может даться нелегко, особенно при плохом состоянии пациента и неблагоприятном прогнозе. У пациента с обширным инсультом, который не может самостоятельно глотать, в отсутствие поступления жидкости развивается почечная недостаточность и жажда, и ему необходима регидратация. С другой стороны, когда состояние пациента ухудшается и он, с большой долей вероятности, начинает умирать, решение о проведении инфузионной терапии следует очень тщательного взвесить, и в каждом случае оно должно быть индивидуальным.
Главными задачами являются обеспечение комфорта и минимизация страданий для всей семьи. Когда пациента и его семью устраивает тщательный уход за полостью рта, в том числе в целях уменьшения сухости в полости рта, то данный подход для конца жизни более целесообразен, нежели проведение парентеральной регидратации, которая необязательно приведет к уменьшению данного симптома. У некоторых пациентов инфузионная терапия может усилить скопление секрета в дыхательных путях и вызовет затруднение дыхания. Каждое такое решение должно быть ориентировано на интересы пациента и его семьи.
