Умирание и смерть - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Подготовка к уходу из жизни. В последние годы произошел значительный прогресс в лечении пациентов со злокачественными новообразованиями и другими тяжелыми заболеваниями и уходе за ними, однако, несмотря на это, смерть неизбежна в тот или иной момент времени. Подготовка к смерти должна начинаться у пациентов с хроническими заболеваниями, когда смерть становится ожидаемой и вероятной в ближайшем будущем.
Врачи редко знают точный момент, когда пациент уйдет из жизни, но обычно они осведомлены о том, что человек скоро умрет и что медицинские вмешательства вряд ли продлят ему жизнь или значительно улучшат ее качество. Большинство людей желают, чтобы их врач был с ними честным в такой ситуации и у них было время подумать о будущем, составить планы и уладить свои дела. Некоторые не хотят обсуждать будущее ухудшение своего состояния или смерть, в таких случаях следует избегать подобных разговоров. Врачам необходимо понимать желания и систему ценностей человека в отношении медицинских вмешательств в данный период времени, поскольку это может помочь в принятии решений о целесообразности таких вмешательств.
Важно проводить грань между вмешательствами, которые не принесут клинической пользы (медицинское решение), и теми, которые не приносят достаточной пользы, чтобы быть оправданными (решение, которое может быть принято только при участии и согласии пациента). Типичный пример — отказ от попыток проводить сердечно-легочную реанимацию.
В целом люди хотят достойной и спокойной смерти, и большинство предпочитают умереть дома. Семьи также благодарны за возможность подготовиться к смерти родственника с помощью своевременного и деликатного обсуждения с врачом или другими медицинскими работниками. Заблаговременное обсуждение и правильное планирование повышают шансы на исполнение желаний пациента. Имеются два важных предостережения: во-первых, желания могут и будут изменяться по мере развития терминальной ситуации, и, во-вторых, планирование ухода может формироваться постепенно, поскольку у пациентов устанавливаются отношения с врачами, и они начинают лучше понимать ситуацию, в которой оказываются.
Схемы для оценки и планирования ухода за неизлечимо больными людьми предназначены только для общего руководства, а в центре внимания должен быть конкретный пациент.
б) Диагностика умирания. Когда пациенты с онкологическими или другими заболеваниями становятся прикованными к постели, впадают в полукоматозное состояние, утрачивают способность принимать таблетки, могут только глотать воду и такое ухудшение не имеет признаков обратимости, с большой долей вероятности они начинают умирать, и большинство из них уйдут из жизни в течение 2 дней. Иногда врачи плохо распознают такое ухудшение и должны внимательно относиться к мнению других членов междисциплинарной команды врачей. Четкое понимание того, что пациент умирает, должно быть согласовано и зафиксировано в медицинской документации.
в) Лечение умирающих пациентов. Как только пациент признается умирающим и до его ухода из жизни остается несколько дней или недель, в лечении происходит значительный сдвиг (табл. 17). Контроль симптомов, облегчение страданий и забота о семье становятся наиболее важными аспектами медицинской помощи. Медикаментозное лечение и обследование целесообразны только в том случае, если они способствуют достижению этих целей. Когда пациенты больше не могут пить, потому что они умирают, инфузионная терапия обычно не требуется, так как может вызвать усиление бронхиальной секреции и ухудшение дыхания; однако решение об отказе от лечения должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.
Лечение не следует менять без обсуждения с пациентом и/или его семьей. Всегда должны назначаться препараты, облегчающие симптомы. Например, морфин или диаморфин могут использовать для обезболивания, левомепромазин — для уменьшения тошноты, галоперидол — при развитии делирия, диазепам или мидазолам — для уменьшения тревоги, а гиосцина бутилбромид — для снижения секреции дыхательных путей. Побочные эффекты (например, сонливость) могут быть допустимыми, если достигается основная цель — облегчение страданий пациента. Важно обсудить и согласовать задачи медицинской помощи с семьей пациента. Недостаточное общение врачей с родственниками пациентов в настоящее время является одной из наиболее частых причин недовольства со стороны семьи и направления официальных жалоб на врачей и лечебные учреждения.
г) Этические аспекты. Главная задача при уходе за умирающим заключается в том, чтобы выслушать пациента и его родственников и принять их пожелания. Пациенты различают, когда медицинские работники только выслушивают информацию и когда они выслушивают и принимают ее к сведению касательно личности пациента, его болезни и потребностей, ухаживающих за ними лиц и контекста социально-экономической ситуации. Без этого понимания невозможно обеспечить полноценный уход за пациентом. Каждый пациент уникален, и важно не допускать «сваливания» врачебного поведения в формальное при общении с пациентами, страдающими прогрессирующими, неизлечимыми заболеваниями.
Хотя основой успешной паллиативной помощи является эффективная междисциплинарная работа, каждый пациент должен знать, кто несет основную ответственность за его лечение. Доверие ко всей команде врачей будет достигнуто благодаря уверенному руководству командой, которая должным образом проинформирована и с пониманием относится к ситуации пациента и в которой каждый играет четко прописанную роль.
Родственники и ухаживающие за пациентом лица часто не готовы осуществлять уход за умирающим. Это может быть изнурительно как эмоционально, так и физически, и без необходимого числа ухаживающих лиц эта борьба приведет к накоплению усталости, что приведет к частым госпитализациям пациента. Подробно обсуждая передачу другому лицу прав по принятию важных медицинских решений в случае утраты дееспособности пациентом, мы не должны упускать из виду реальность в виде меняющихся обстоятельств и желаний. Хорошая профилактическая помощь означает не только борьбу с новыми симптомами, но и планирование того момента, когда уход на дому станет невозможным.
д) Дееспособность и передача другому лицу права на принятие важных медицинских решений в случае утраты дееспособности пациентом. Желания пациента имеют первостепенное значение в западных странах, тогда как в других культурах взгляды семьи имеют не меньшее значение. Если пациент не может выразить свое мнение из-за проблем с общением или когнитивных нарушений, то говорят об утрате им дееспособности. Чтобы решить, чего бы хотел пациент, необходимо получить как можно больше информации о любых ранее высказанных пожеланиях, а также выслушать мнения родственников и других медицинских работников. Передача другому лицу права на принятие важных медицинских решений в случае утраты дееспособности — это предварительно составленный документ с пожеланиями пациента.
Он должен быть не менее значимым при принятии решений, чем высказанные в то же самое время устные пожелания пациента, но не всегда будет универсальным решением в любой клинической ситуации. Правовые рамки для принятия решений в таких ситуациях различны в разных странах.
е) Эвтаназия. В Великобритании и Европе от 3 до 6% умирающих пациентов просят врачей помочь им уйти из жизни. Многие из этих просьб кратковременны, некоторые связаны с плохим контролем физических симптомов или депрессией. Все высказанные желания умереть — это возможность помочь пациенту обсудить и уладить нерешенные вопросы и проблемы. Обратимые причины, такие как боль или депрессия, следует устранять. Иногда пациенты могут решить прекратить принимать препараты для продления жизни (например, диуретики или антикоагулянты) после обсуждения и реализации адекватного альтернативного контроля симптомов. Тем не менее имеется некоторое количество пациентов, у которых есть устойчивое, осознанное желание закончить жизнь, несмотря на хороший контроль физических симптомов.
В настоящее время в ряде стран эвтаназия разрешена или допустима при определенных обстоятельствах, но во многих других государствах (включая Российскую Федерацию) остается незаконной. Общественные, этические и правовые споры по этому вопросу, вероятно, будут продолжаться, и на них зачастую влияют многие комплексные проблемы, лежащие за рамками паллиативной помощи. Европейская ассоциация паллиативной помощи не считает эвтаназию или самоубийство с помощью врача компонентом работы врачей паллиативной помощи.
Видео об эвтаназии - Джек Кеворкян. Доктор убийца или специалист по эвтаназии?
