Поражение почек при системных заболеваниях - кратко с точки зрения внутренних болезней
Поражение почек может быть частью системных заболеваний или носить вторичный характер при заболеваниях других органов. Патология может развиваться на преренальном, ренальном (клубочки или интерстиций) и постренальном уровнях. Многие болезни описаны в других разделах этой главы или в других главах книги.
а) Сахарный диабет. В экономически развитых странах диабетическая нефропатия является самой частой причиной развития ХБП. У пациентов с сахарным диабетом наблюдается неуклонное прогрессирование диабетической нефропатии — от небольшого повышения уровня альбумина в моче (микроальбуминурии) до протеинурии, которая выявляется простым скрининговым методом с использованием тест-полосок с последующим присоединением АГ и развитием прогрессирующей почечной недостаточности, как описано в соответствующем разделе.
У пациентов с сахарным диабетом в очень небольшом количестве случаев возникает необходимость в нефробиопсии для верификации диагноза, однако атипичные клинические проявления, такие как стремительное нарастание протеинурии или галопирующее снижение почечных функций, отсутствие других микрососудистых повреждений, включая ретинопатию, должны вызвать подозрение о возможном существовании альтернативной причины поражения почек.
У некоторых пациентов удается не только устранить протеинурию, но и приостановить прогрессирование нефропатии, даже если почечные функции уже нарушены. Тем не менее у большинства пациентов прогрессирование заболевания все же продолжается, хотя и с меньшей скоростью. На сегодняшний день уже появился новый класс препаратов для лечения сахарного диабета — ингибиторы SGLT2, которые способны улучшать кардиоваскулярные и почечные исходы. Представителем этой группы препаратов является эмпаглифлозин (в рекомендациях к настоящему времени также появились дапаглифлозин и канаглифлозин). Механизм действия ингибиторов SGLT2 связан с выведением глюкозы почками, то есть развитием глюкозурии, однако побочным эффектом такого лечения является увеличение частоты инфекций половых органов.
б) Множественная миелома. При множественной миеломе появляется клон миеломных плазматических клеток, продуцирующих парапротеин, который часто представлен моноклональными легкими цепями Ig. Характер поражения почек при миеломе в большей степени обусловлен повреждающим действием именно этих токсичных легких цепей и может быть представлен разными вариантами (табл. 24). При метастатическом поражении костей может выявляться гиперкальциемия.
в) Гепаторенальный синдром. Под термином «гепаторенальный синдром» понимают развитие почечной недостаточности на фоне нарушения гемодинамики у пациентов с тяжелой дисфункцией печени. Однако следует отметить, что у этой категории пациентов поражение почек не ограничивается только возможным развитием гепаторенального синдрома. Так, больные хроническими заболеваниями печени имеют повышенную предрасположенность к развитию ОПП (острого канальцевого некроза) в ответ на относительно несущественные повреждающие воздействия, такие как кровотечение, прием диуретиков и инфекции. Таким образом, провести дифференциальную диагностику между истинным гепаторенальным синдромом и ОПП иногда бывает непросто.
Пациенты с истинным гепаторенальным синдромом имеют неблагоприятный прогноз, и проведение у них диализа нередко сопряжено с определенными трудностями. Однако в ситуациях, когда лечение целесообразно (например, при хороших шансах на выздоровление или трансплантацию печени), для снижения риска развития печеночной энцефалопатии показан продолжительный гемодиализ. Также стоит добавить, что среди пациентов с хроническими заболеваниями печени распространенность IgA-нефропатии выше, чем в популяции.
г) Саркоидоз. Самой распространенной причиной поражения почек при саркоидозе является гиперкальциемия, возникающая вследствие избыточного образования la, 25(OH)D3 в гранулемах. Менее распространенный вариант поражения почек при саркоидозе представлен гранулематозным интерстициальным нефритом, иногда остро манифестирующим, однако на фоне терапии глюкокортикоидами может отмечаться улучшение функций почек. В исследовании аутопсийного материала от больных саркоидозом в 15—30% случаев были выявлены признаки хронического интерстициального нефрита, однако клинически значимыми найденные паттерны оказались в существенно меньшем количестве случаев.
д) Системный васкулит. Поражение почек при васкулите мелких сосудов, как правило, носит характер быстроразвивающегося поражения клубочков с развитием их тяжелого функционального дефекта. Гистологическая картина соответствует фокальному воспалительному поражению клубочков, как правило, с признаками фокального некроза (см. табл. 15; рис. ниже) и частым формированием полулуний (см. рис. ниже). Клинические проявления системных васкулитов вполне типичны и обычно включают недомогание, обще воспалительный синдром, снижение массы тела и артралгии. Однако у ряда пациентов заболевание может дебютировать под маской изолированного поражения почек с быстрым снижением почечных функций и формированием полулуний в клубочках нефронов (быстропрогрессирующий гломерулонефрит).
Патоморфология заболеваний с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек (А-Д — световая микроскопия): А — клубочек в норме. Обратите внимание на открытые капиллярные петли и их тонкие стенки; В — фокально-сегментарный гломерулосклероз (ГС). Стрелкой указан сегмент клубочка, в котором отсутствующие клетки и капиллярные петли замещены соединительнотканным матриксом; С — фокальный некротизирующий гломерулонефрит (ГН). Часть клубочка (N — фокальный некроз) замещена ярко-розовым детритом с остатками ядер, в других частях клубочка видны нейтрофилы, а в окружающем интерстиции имеются признаки воспаления (I). Чаще всего такая картина встречается при васкулите мелких сосудов и может трансформироваться в полулуния (см. E); D — мембранозный гломерулонефрит. Капиллярные петли (C) утолщены (сравните с нормальным клубочком), имеется расширение мезангия за счет отложения матрикса (М), тем не менее не наблюдается массивной клеточной пролиферации и воспалительной инфильтрации; E — гломерулонефрит с полулуниями. Нижняя часть полости Боумена выполнена полукруглым образованием (полулуние — Cr), состоящим из крупных бледных клеток и сдавливающим клубочек, что наблюдается при активном воспалении в клубочке. Отложение антител в клубочках; (F-H — прямая иммунофлуоресценция): F — гранулярные отложения IgG субэпителиально вдоль базальной мембраны, типичные для мембранозного гломерулонефрита; H — отложения иммуноглобулина A (IgA) в мезангии, что наблюдается при IgA-нефропатии; G — лентовидные линейные отложения антител к базальной мембране клубочков при болезни Гудпасчера.
Другим вариантом нетипичного начала заболевания является легочное кровотечение, которое может быть жизнеугрожающим.
С точки зрения клинической значимости самыми серьезными заболеваниями, приводящими к поражению почек, являются АНЦА-ассоциированные васкулиты. На сегодняшний день выделяют два подтипа АНЦА-ассоциированных васкулитов — микроскопический полиангиит и гранулематоз с полиангиитом. Наряду с системными проявлениями оба эти варианта могут протекать с поражением почек в виде гломерулонефрита и с поражением легких в виде легочного кровотечения. Кроме этого, нужно отметить возможное вовлечение желудочно-кишечного тракта и развитие невропатии. Серологические тесты на антитела к миелопероксидазе (МРО) и PR3 обычно бывают положительными, но из-за их неспецифичности по возможности желательно выполнение биопсии пораженного органа для подтверждения диагноза.
Стандартная терапия гломерулонефрита, ассоциированного с системным васкулитом, включает высокие дозы глюкокортикоидов в сочетании с циклофосфамидом или микофенолата мофетила. Недавно проведенные исследования показали, что при лечении АНЦА-ассоциированного васкулита ритуксимабом в комбинации с высокими дозами глюкокортикоидов эффект аналогичен таковому при использовании перорального циклофосфамида и высоких доз глюкокортикоидов. При недостаточной эффективности иммуносупрессивной терапии у пациентов с прогрессирующим поражением почек может быть целесообразно проведение обменного переливания плазмы.
При таких заболеваниях, как РА, СКВ и криоглобулинемия, также может развиваться гломерулонефрит, вторичный по отношению к васкулиту, хотя следует заметить, что при СКВ поражение почек не ограничивается только этим типом поражения и может быть представлено другими вариантами (см. ниже).
Васкулиты средних и крупных сосудов, такие как узелковый полиартериит, не приводят к развитию гломерулонефрита, но при поражении почечных сосудов они могут быть причиной развития АГ, аневризмы почечной артерии и инфаркта почки.
е) Системная склеродермия. Поражение почек является серьезным осложнением ССД и чаще встречается при диффузной форме ССД, чем при локализованной ее форме. Повреждение почек обусловлено пролиферацией клеток интимы и сужением просвета интраренальных артерий и артериол, что приводит к развитию выраженного спазма внутрипочечных сосудов и значительному повышению активности ренина в плазме крови. Таким образом, поражение почек при ССД обычно проявляется тяжелой АГ, признаками микроангиопатии, а при присоединении острого почечного повреждения говорят о склеродермическом почечном кризе. Использование ингибиторов АПФ для контроля за АГ у пациентов с ССД улучшило выживаемость в течение 1 года с 20 до 75%, но около 50% пациентов по-прежнему нуждаются в ЗПТ. Дебют и прогрессирование АГ ассоциированы с назначением глюкокортикоидов или отменой ингибиторов АПФ.
ж) Системная красная волчанка. При СКВ часто наблюдается субклиническое поражение почек, проявляющееся микрогематурией и протеинурией при нормальной или незначительно сниженной функции почек, которая, как правило, является следствием поражения клубочков. Тем не менее у пациентов с СКВ может развиваться поражение почек в виде интерстициального нефрита, особенно при перекрестных синдромах (например, при смешанных заболеваниях соединительной ткани и синдроме Шегрена).
При СКВ может быть обнаружен практически любой гистологический вариант поражения клубочков с широким диапазоном клинических проявлений — от быстропрогрессирующего гломерулонефрита до нефротического синдрома. Самый распространенный вариант течения заболевания — подострый, сопровождающийся признаками почечного воспаления (гематурия, АГ, нарушение функции) в сочетании с выраженной протеинурией, которая часто приводит к нефротическому синдрому. Самым частым морфологическим паттерном при тяжелом поражении почек является пролиферативный гломерулонефрит с массивными отложениями Ig, которые выявляют при иммунофлуоресцентном анализе.
Рандомизированные контролируемые исследования продемонстрировали, что риск развития ТПН при волчаночном нефрите значительно снижается при использовании высоких доз глюкокортикоидов в комбинации с циклофосфамидом в режиме регулярной в/в пульс-терапии. Впоследствии было показано, что комбинация глюкокортикоидов и микофенолата мофетила не менее эффективна как для начального, так и для поддерживающего лечения.
Следует отметить, что у многих пациентов с уже сформировавшейся ТПН удается достигнуть ремиссии СКВ, что может быть связано с продолжающейся даже на гемодиализе иммуносупрессивной терапией, направленной на подавление прогрессирования СКВ, уже приведшей к ТПН. Пациенты с ТПН, развившейся вследствие СКВ, как правило, являются подходящими кандидатами для диализа и трансплантации. Несмотря на то что в почечных аллотрансплантатах может возникнуть рецидив люпус-нефрита, иммуносупрессивная терапия, необходимая для предотвращения отторжения аллотрансплантата, в большинстве случаев позволяет контролировать и активность СКВ.
з) Серповидноклеточная нефропатия. Увеличение продолжительности жизни больных серповидноклеточной анемией неизбежно приводит к росту числа осложнений вследствие микрососудистой окклюзии. В почках основным местом образования серповидных эритроцитов являются прямые сосуды мозгового вещества, что обусловлено такими местными факторами, как гипоксия и гиперосмолярность. Самыми ранними клиническими проявлениями серповидноклеточной нефропатии являются утрата концентрационной способности почек и полиурия, а лабораторные исследования обычно позволяют обнаружить дистальный канальцевый ацидоз и нарушение экскреции калия. Преимущественное поражение мозгового вещества почек закономерно увеличивает риск развития сосочкового некроза, который также относится к возможным почечным проявлениям серповидноклеточной анемии.
ТПН развивается у очень небольшого количества пациентов. Лечение серповидноклеточной анемии проводится в соответствии с общепринятыми принципами. В связи с тем что заболевание является, по сути, гемоглобинопатией, эффективность рекомбинантного эритропоэтина невысока. У пациентов с серповидноклеточной анемией чаще, чем в популяции, встречается микрогематурия неясного происхождения.
