Реноваскулярные заболевания (болезни сосудов почек) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Заболевания, поражающие сосуды почек, могут стать причиной формирования острого или хронического ишемического повреждения паренхимы почек или приводить к развитию вторичной АГ. Старение популяции привело к росту распространенности атеросклероза и сахарного диабета, вследствие чего увеличилось число реноваскулярных заболеваний в структуре причин развития ТПН.
а) Стеноз почечной артерии. До 20% пациентов пожилого возраста с развернутыми стадиями ХБП имеют более чем 50% стеноз, выявляемый при визуализации почечных артерий, однако гемодинамически значимым он является только у относительно небольшого числа пациентов. Стеноз почечной артерии — самая распространенная причина вторичной АГ, распространенность которой в общей популяции составляет около 2%, однако среди пожилых пациентов с признаками атеросклероза других локализаций его распространенность может увеличиваться до 4%.
Подавляющее большинство случаев стеноза почечных артерий является следствием атеросклеротического поражения, однако в подгруппе более молодых пациентов причиной может быть фибромышечная дисплазия, поражающая стенку сосуда. К более редким причинам стеноза относят васкулиты, тромбоэмболии и аневризмы почечных артерий.
1. Патофизиология. Сужение просвета почечной артерии приводит к снижению перфузионного давления в клубочках с последующей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением уровня ангиотензина II. В результате этого развивается вазоконстрикция и происходит увеличение продукции надпочечниками альдостерона с последующей задержкой натрия почечными канальцами и развитием АГ. Значительное снижение почечного кровотока наступает при сужении просвета артерии более чем на 70%, и обычно это сопровождается дистальной постстенотической дилатацией.
Атеросклеротические бляшки, как правило, располагаются в устьях почечных артерий и ассоциированы с распространенным атеросклеротическим поражением аорты и других сосудов, особенно подвздошных артерий. При атеросклерозе почечных артерий часто наблюдается поражение мелких сосудов почек вследствие субклинической атероэмболии. По мере прогрессирования стеноза нарастает ишемия почечной паренхимы, что приводит к ее сморщиванию. Атеросклероз почечных артерий может приводить к формированию хронической почечной недостаточности при двустороннем характере поражения или при стенозе почечной артерии единственной почки (ишемическая нефропатия).
У пациентов молодого возраста более вероятной причиной стеноза почечных артерий является фибромышечная дисплазия. Фибромышечная дисплазия представляет собой редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гипертрофией tunica media (фиброплазией медии), которая частично суживает просвет артерии, реже приводя к ее полной окклюзии. Фибромышечная дисплазия может сочетаться с поражением артерий других бассейнов; так, она чаще выявляется у пациентов с диссекцией сонных артерий. Чаще всего фибромышечная дисплазия манифестирует АГ в возрасте от 15 до 30 лет, причем женщины болеют чаще мужчин. В дистальной части почечной артерии визуализируются нерегулярные сужения в виде нитки с бисером, которые иногда распространяются на внутрипочечные ветви почечной артерии. В редких случаях стеноз почечной артерии может возникать как осложнение васкулита крупных сосудов, например артериита Такаясу и узелкового полиартериита.
Считается, что при естественном течении атеросклеротический стеноз почечной артерии примерно в 15% случаев прогрессирует до полной окклюзии, и с увеличением степени стеноза этот показатель растет. При постепенном прогрессировании стеноза может успеть сформироваться сеть коллатеральных сосудов, которая будет способствовать поддержанию функции, предотвращению развития инфаркта и сохранению структурной целостности почки. С другой стороны, по крайней мере у 85% пациентов атеросклеротический стеноз почечной артерии не приведет к нарушению функции почки, и многие из них погибнут от поражения коронарных, церебральных и других сосудов, а не от почечной недостаточности. К сожалению, на сегодняшний день мы не располагаем надежными методами прогнозирования риска прогрессирования или хорошего ответа на проводимую консервативную терапию.
2. Клиническая картина. Клиническая картина стеноза почечной артерии разнообразна и включает АГ, острый отек легких, прогрессирующую почечную недостаточность (при двустороннем поражении) или ухудшение функций почек в ответ на терапию ингибиторами АПФ или БРА. С началом приема ингибиторов АПФ или БРА у многих пациентов наблюдается небольшое снижение СКФ, однако повышение уровня сывороточного креатинина на 30% и более увеличивает вероятность наличия стеноза почечной артерии. Для двустороннего стеноза почечных артерий очень типично развитие острого отека легких при нормальных или незначительно сниженных функциях почек или сердца. Обычно отек легких развивается на фоне выраженного повышения АД в ночное время.
При обследовании пациентов со стенозом почечных артерий нередко удается обнаружить признаки генерализованного сосудистого поражения, и особенно часто выявляется атеросклероз артерий нижних конечностей у лиц пожилого возраста. Клинические проявления, ассоциированные с повышенным риском стеноза почечных артерий у пациентов с АГ, перечислены в табл. 22. Принимая во внимание существующий риск развития возможных осложнений со стороны почек при проведении визуализирующих исследований и ангиографии у пациентов с почечной недостаточностью (см. табл. 4), дальнейшее обследование следует проводить только в том случае, если планируется оперативное вмешательство (см. ниже).
3. Лабораторные и инструментальные исследования. При отсутствии абсолютных противопоказаний для подтверждения диагноза необходимо исследование сосудов почек с помощью КТ-ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии (рис. 1). Оба метода позволяют получить четкие изображения основных почечных артерий, которые чаще всего поражаются и лучше поддаются интервенционным вмешательствам. Биохимическое исследование крови может выявить нарушение функций почек и повышение активности ренина в плазме крови, иногда сопровождающееся гипокалиемией из-за развития вторичного гиперальдостеронизма. С помощью УЗИ можно уточнить размеры почек и выявить их асимметрию, которая, однако, не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью с точки зрения диагностики реноваскулярных заболеваний у больных АГ.
Рисунок 1. Стеноз почечной артерии. Магнитно-резонансная ангиограмма после введения контрастного вещества. Брюшная аорта имеет выраженные неровные контуры и атеросклеротические изменения. Левая почечная артерия стенозирована (указано стрелкой)
4. Лечение. Первоочередным в лечении пациентов со стенозом почечной артерии и вторичной АГ является назначение медикаментозной антигипертензивной терапии, а при наличии атеросклероза—добавление статинов и низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирина). Интервенционные методы коррекции стеноза почечных артерий должны рассматриваться в следующих случаях.
• Молодые пациенты (возраст до 40 лет) с подозрением на стеноз почечной артерии.
• Плохой контроль за уровнем АД с помощью антигипертензивных средств.
• Наличие в анамнезе резко возникшего отека легких.
• Быстропрогрессирующая (злокачественная) АГ.
• Прогрессирующее ухудшение функций почек.
Самым распространенным методом хирургической коррекции стенотического поражения почечных артерий является ангиопластика. Лучшие результаты достигаются у пациентов с фибромышечной дисплазией, потому что именно в этой группе пациентов выше шансы на снижение АД и получение нефропротективного эффекта вследствие оперативной коррекции стеноза. При атеросклеротическом стенозе почечных артерий, напротив, за исключением ситуаций, перечисленных выше, ангиопластика и стентирование выполняются очень редко, поскольку рандомизированные исследования (такие как ASTRAL и CORAL) не продемонстрировали убедительных доказательств общей выгоды в отношении функций почек, контроля за уровнем АД или сердечно-сосудистых исходов. Проведение ангиопластики и стентирования сопряжено с риском развития периоперационных осложнений, таких как окклюзия почечной артерии, инфаркт почки и атероэмболия, которые могут возникать при выполнении манипуляций в пораженной выраженным атеросклерозом аорте.
Кроме того, препятствовать послеоперационному восстановлению функций почек может поражение мелких сосудов, расположенных дистальнее устраненного стеноза.
б) Острый инфаркт почки. Это редкое состояние, возникающее в результате острой окклюзии почечных артерий. Клинически инфаркт почки манифестирует внезапно возникшим болевым синдромом в поясничной области в сочетании с микрогематурией, однако в некоторых случаях боль может отсутствовать. Во многих случаях отмечается значительное повышение уровня АД, однако этот симптом не является патогномоничным для этого состояния. В анализе крови часто выявляется повышение уровня ЛДГ и СРБ. Острый инфаркт почки может быть как следствием тромбоза почечной артерии, так и результатом тромбоэмболии в почечные артерии из отдаленного источника. Во втором случае возможна окклюзия ветвей почечной артерии, расположенных дистальнее основного ствола, что может приводить к множественным инфарктам в паренхиме обеих почек, которые диагностируются при КТ.
В случае двусторонней окклюзии почечных артерий или окклюзии почечной артерии единственной функционирующей почки клиническая картина острого инфаркта почки дополняется развитием ОПП и анурии. Как правило, у пациентов с двусторонним поражением почечных артерий имеются признаки тяжелого распространенного сосудистого поражения. У них может выявляться стенотическое поражение аорты с отсутствием пульсации на бедренных артериях и снижением перфузии нижних конечностей. Лечение в большей степени носит патогенетический характер и при успешном выявлении источника тромбоэмболии включает назначение антикоагулянтной терапии. В некоторых случаях при остро возникшей окклюзии основного ствола почечной артерии можно попытаться выполнить стентирование и восстановить кровоток, однако в большинстве случаев диагноз ставится слишком поздно и предотвратить развитие инфаркта почки уже не удается.
в) Заболевания мелких интраренальных сосудов:
1. Тромботические микроангиопатии. Некоторые патологические состояния протекают с острым повреждением и окклюзией мелких кровеносных сосудов (артериол и капилляров) в почках (табл. 23) и других органах. Общимдля всех этих состояний клиническим проявлением является микроангиопатическая гемолитическая анемия, суть которой состоит в гемолизе и фрагментации эритроцитов вследствие их механического повреждения при прохождении через патологически суженные сосуды. Фрагментированные эритроциты (шистоциты) могут обнаруживаться в мазках крови наряду с лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза, такими как повышение уровня неконъюгированного билирубина, увеличение концентрации ЛДГ и снижение уровня гаптоглобина в сыворотке крови.
Часто наблюдается ретикулоцитоз. Характерное повреждение эндотелия приводит к увеличению адгезии тромбоцитов и заметному уменьшению их количества в периферической крови.
Все эти отклонения в анализах крови должны заставить врача включить в круг дифференциальной диагностики тромботическую микроангиопатию; кроме того, эти лабораторные показатели могут быть информативны при контроле за эффективностью лечения. Поскольку лечение тромботических микроангиопатий напрямую зависит от этиологии, в каждом клиническом случае крайне важно установить причину, лежащую в основе болезни (табл. 23).
2. Гемолитико-уремический синдром. Для ГУС характерно развитие тромботической микроангиопатии с преимущественным нарушением почечной микроциркуляции и вовлечением других органов (включая головной мозг) в более тяжелых случаях.
Наиболее распространенной причиной ГУС является инфицирование микроорганизмами, продуцирующими энтеротоксины, также называемыми шигаподобными токсинами, или веротоксинами. Чаще всего этими микроорганизмами являются эн-терогеморрагическая кишечная палочка (Escherichia coli) и Shigella dysenteriae, а самым известным серотипом является Е. coli O157:Н7. Другие серотипы, способные продуцировать веротоксины и также вызывать развитие ГУС, встречаются значительно реже. Эти бактерии живут как комменсалы в кишечнике крупного рогатого и другого домашнего скота, но они могут стать причиной геморрагической диареи у людей при заражении через контаминированные пищевые продукты, воду или от других инфицированных людей. В некоторых случаях синтезируемый микроорганизмами веротоксин, попадая в кровоток, связывается со специфическими гликолипидными рецепторами, экспрессированными на поверхности эндотелиальных клеток капилляров и артериол.
Подавляющее большинство случаев носят спорадический характер, но при несоблюдении санитарных норм могут регистрироваться крупные вспышки заболевания. На сегодняшний день ГУС, вызванный шигаподобным токсином, является самой частой причиной развития ОПП у детей в развитых странах. Как правило, ГУС заканчивается полным выздоровлением, однако в отдельных случаях пациенты нуждаются в поддерживающей ЗПТ, продолжительность которой может достигать 14 дней. В настоящее время не существует методов лечения ГУС с доказанной эффективностью в отношении сокращения периода восстановления почечных функций.
При отсутствии геморрагической диареи следует учитывать возможность других (атипичных) причин ГУС, в частности патологии системы комплемента. Семейные формы обусловлены мутациями в различных генах, которые кодируют компоненты или регуляторы каскада комплемента, включая фактор комплемента Н (CFH), фактор В (CFB), мембранный кофакторный белок (МСР) и компонент 3 комплемента (С3). Пенетрантность генов, ответственных за наследственные формы ГУС, неполная, на что указывает значение ряда триггеров окружающей среды, таких как инфекции (включая диарею), в развитии заболевания. Кроме этого, появление спорадических случаев может быть связано с появлением аутоантител к фактору комплемента Н.
Лечение атипичного, опосредованного комплементом ГУС, помимо поддерживающей терапии и ЗПТ, включает обменное переливание плазмы для возмещения дефицита компонентов комплемента и элиминацию патогенных аутоантител. Недавно были получены впечатляющие результаты в отношении экулизумаба — моноклонального антитела к компоненту С5 комплемента, который связывается с С5, предотвращая тем самым активацию терминальной стадии каскада комплемента.
3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Подобно ГУС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура клинически проявляется микроангиопатической гемолитической анемией и тромбоцитопенией, однако при тромботической тромбоцитопенической пурпуре отмечается более частое вовлечение головного мозга, а поражение почек, как правило, выражено в меньшей степени. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура представляет собой аутоиммунное заболевание, причиной которого является появление аутоантител к ADAMTS-13, участвующей в регуляции агрегации тромбоцитов. Низкая активности ADAMTS-13 (менее 10%) в сыворотке крови используется при дифференциальной диагностике между тромботической тромбоцитопенической пурпурой и ГУС, что может быть крайне важно в связи с тем, что раннее начало обменного переливания плазмы имеет решающее значение при тромботической тромбоцитопенической пурпуре.
2. Холестериновая эмболия. Клиническая картина холестериновой эмболии может включать ухудшение функций почек, гематурию, протеинурию, а иногда и эозинофилию с признаками системного воспаления, что может напоминать васкулит мелких сосудов. Появление этих симптомов обусловлено множественной холестериновой эмболией с источником микроэмболов в атеросклеротических бляшках крупных артерий. Холестериновая эмболия нередко развивается у пациентов с распространенным атеросклерозом после перенесенных хирургических операций или ангиографических исследований, поэтому появление у таких пациентов соответствующей симптоматики должно натолкнуть врача на мысль о возможности ее развития.
Кроме того, риск развития холестериновой эмболии у пациентов, подвергшихся оперативному лечению или ангиографическому исследованию, повышается в связи с использованием у них антикоагулянтов и тромболитиков. При осмотре часто (но не всегда) обнаруживаются признаки поражения крупных сосудов и микрососудистые окклюзии в нижних конечностях (ишемия пальцев ноги, сетчатое ливедо) (рис. 2). Специфическое лечение холестериновой эмболии на сегодняшний день отсутствует.
3. Васкулит мелких сосудов. Поражение почек, развивающееся на фоне васкулита с преимущественным поражением мелких сосудов, как правило, протекает с типичной клинической картиной гломерулонефрита (см. рис. ниже).
Нефритический и нефротический синдромы. При первом варианте имеет место специфическое повреждение подоцитов с развитием протеинурии и формированием нефротического синдрома, гистологическая картина которого при диабетической нефропатии представлена на левой фотографии. Второй вариант характеризуется развитием воспаления, являющегося причиной повреждения и пролиферации клеток, нарушения целостности базальной мембраны клубочков (БМК) с поступлением крови в мочу. Крайняя степень выраженности этого варианта с критической задержкой натрия и последующей артериальной гипертензией называется нефритическим синдромом. Справа можно видеть морфологическую картину клубочка с полулуниями (указано стрелками), образованными активно пролиферирующими эпителиоцитами, содержащими большое количество дополнительных ядер и мигрировавшими сюда воспалительными клетками, которые формируются как ответ на тяжелый постинфекционный гломерулонефрит. ФСГС — фокально-сегментарный гломерулосклероз; IgA — иммуноглобулин А; МКГН — мезангиокапиллярный гломерулонефрит; СКВ — системная красная волчанка
Патоморфология заболеваний с преимущественным поражением клубочкового аппарата почек (А-Д — световая микроскопия): А — клубочек в норме. Обратите внимание на открытые капиллярные петли и их тонкие стенки; В — фокально-сегментарный гломерулосклероз (ГС). Стрелкой указан сегмент клубочка, в котором отсутствующие клетки и капиллярные петли замещены соединительнотканным матриксом; С — фокальный некротизирующий гломерулонефрит (ГН). Часть клубочка (N — фокальный некроз) замещена ярко-розовым детритом с остатками ядер, в других частях клубочка видны нейтрофилы, а в окружающем интерстиции имеются признаки воспаления (I). Чаще всего такая картина встречается при васкулите мелких сосудов и может трансформироваться в полулуния (см. E); D — мембранозный гломерулонефрит. Капиллярные петли (C) утолщены (сравните с нормальным клубочком), имеется расширение мезангия за счет отложения матрикса (М), тем не менее не наблюдается массивной клеточной пролиферации и воспалительной инфильтрации; E — гломерулонефрит с полулуниями. Нижняя часть полости Боумена выполнена полукруглым образованием (полулуние — Cr), состоящим из крупных бледных клеток и сдавливающим клубочек, что наблюдается при активном воспалении в клубочке. Отложение антител в клубочках; (F-H — прямая иммунофлуоресценция): F — гранулярные отложения IgG субэпителиально вдоль базальной мембраны, типичные для мембранозного гломерулонефрита; H — отложения иммуноглобулина A (IgA) в мезангии, что наблюдается при IgA-нефропатии; G — лентовидные линейные отложения антител к базальной мембране клубочков при болезни Гудпасчера.
