Острое повреждение почек (ОПП) - кратко с точки зрения внутренних болезней
ОПП, ранее называемое острой почечной недостаточностью, не является самостоятельной нозологической формой. Это синдромальное понятие, которое включает внезапно возникшее и обычно обратимое нарушение почечных функций, которое развивается в течение нескольких дней или недель и нередко сопровождается уменьшением объема мочи. Распространенность ОПП среди всех госпитализированных больных составляет приблизительно 7%, однако у пациентов с острыми заболеваниями этот показатель повышается до 20%.
Для неосложненного течения ОПП характерна невысокая летальность даже в тех случаях, когда возникает потребность во временной ЗПТ. Исходы у больных ОПП в большей степени определяются не столько непосредственным повреждением почки, сколько тяжестью течения основного заболевания или присоединением осложнений. Так, при ОПП, развившемся на фоне сепсиса и полиорганной недостаточности, показатель смертности колеблется между 50 и 70%. Кроме того, важно помнить, что с возрастом течение ОПП имеет свои особенности: риск развития ОПП у пожилых пациентов выше, а исходы — хуже (табл. 25).
а) Патофизиология. ОПП является полиэтиологическим состоянием, и на сегодняшний день известно достаточно большое количество провоцирующих факторов, которые нередко сосуществуют одновременно. В практической работе целесообразно пользоваться патогенетической классификацией ОПП, выделяющей три его подтипа:
• преренальный — вследствие снижения перфузии почки;
• ренальный — вследствие первичного поражения почки;
• постренальный — вследствие наличия препятствия оттоку мочи на любом участке от канальца до уретры (рис. 1).
Рисунок 1. Причины острого повреждения почек
При преренальном ОПП причиной является уменьшение перфузии почки, что приводит к снижению СКФ. Если причина, вызвавшая снижение перфузии, не устранена, может развиться повреждение почечной паренхимы, а именно острый канальцевый некроз, гистологическим проявлением которого являются воспалительные изменения, локальные разрывы базальной мембраны канальцев и интерстициальный отек (см. рис. ниже). Преобладающим микроскопическим признаком ОПП является повреждение эпителия канальцев: погибшие эпителиоциты слущиваются в просвет канальцев, вызывая их обструкцию.
Гистопатология канальцев: А — гистологическая картина канальцев в норме. Канальцы расположены вплотную друг к другу. Клетки проксимальных канальцев имеют щеточную каемку на стороне, обращенной в просвет канальца; B — острый канальцевый некроз. Видны отдельные разрывы (В) в базальных мембранах канальцев, отек и вакуолизация клеток канальцевого эпителия, местами их апоптоз и некроз со слущиванием в просвет, а в регенеративную фазу наблюдается повышенная митотическая активность. Интерстиций (I) отечен и инфильтрирован воспалительными клетками. Клубочки (не показаны) относительно интактны, хотя возможно набухание эндотелиальных клеток и отложение фибрина; C — острый бактериальный пиелонефрит. Виден обширный воспалительный инфильтрат, включающий множество нейтрофилов. В некоторых дилатированных канальцах (T) образуются гранулоцитарные цилиндры (G). Другие канальцы почти не видны из-за выраженного воспаления и повреждения; D — острый (аллергический) интерстициальный нефрит. У этого пациента, который получал нестероидные противовоспалительные средства, наблюдается обширная инфильтрация канальцев (T) мононуклеарными клетками (без нейтрофилов). Это воспаление не затрагивает клубочки (не показаны). Видны редкие эозинофилы. Примерно так выглядит отторжение трансплантата
Наряду с доминирующими интерстициальными изменениями при микроскопическом исследовании могут выявляться тяжелые нарушения почечной микроциркуляции. Причиной ОПП ренального типа может стать прием нефротоксичных препаратов, в результате чего может развиться острый канальцевый некроз или аллергический тубулоинтерстициальный нефрит. Другой распространенной ренальной причиной ОПП является гломерулонефрит с типичным воспалительным повреждением клубочков.
Постренальное ОПП возникает в результате обструкции мочевыводящих путей и повышения внутрипросветного давления в мочеточнике, которое ретроградно передается на нефроны, а при относительно продолжительном существовании вызывает последующее снижение СКФ, которое обусловлено спазмом приносящих артериол под влиянием повышения внутриканальцевого давления, тромбоксана А2 и ангиотензина II. Если обструкция не устранена, то с течением времени (несколько недель) это приводит к хронизации повреждения. Дальнейшее восстановление функций почек зависит от продолжительности существования обструкции и от исходной СКФ.
б) Клиническая картина. При ОПП очень важны своевременная диагностика и раннее начало лечения, поэтому всем пациентам, поступившим в стационар по экстренным показаниям, наряду с контролированием АД, температуры тела и пульса проводится оценка функций почек и риска развития ОПП. Оценка риска развития ОПП включает данные о сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет, заболевания сосудов и печени, наличие которых повышает вероятность ОПП, а также информацию о приеме лекарственных средств (например, ингибиторов АПФ и НПВС), которые могут вызывать снижение СКФ.
В случае повышения у пациента сывороточного креатинина важно установить его длительность: является ли это событие острым, обострением имеющегося хронического заболевания или проявлением ХБП (см. рис. ниже). Большую ценность при этом может иметь наличие предыдущих измерений показателей функций почек. При подозрении на наличие ОПП пациент нуждается в безотлагательном обследовании для выявления первопричины. Клинические проявления и перечень необходимых для дифференциальной диагностики причин ОПП исследований представлен в табл. 25.
Физические симптомы при поздней стадии хронической болезни почек. * —Признаки заместительной почечной терапии
В настоящее время разработано достаточно большое количество различных критериев для классификации ОПП, идентификации пациентов высокого риска, определения тактики их ведения и оценки прогноза, но в основном они используются в научных целях для стандартизации диагноза. В клинической практике широкое применение нашли классификационные критерии KDIGO, AKIN и RIFLE.
1. Преренальное острое повреждение почек. Для пациентов с преренальным ОПП, как правило, характерно наличие артериальной гипотонии и тахикардии с признаками ухудшения периферической перфузии, такими как увеличение времени повторного заполнения капилляров. Кроме того, важными ранними признаками гиповолемии, которые можно обнаружить при осмотре больного, являются тахикардия и ортостатическая гипотензия (снижение АД более 20/10 мм рт.ст. при вставании из положения лежа).
Как упоминалось выше, изначально многие пациенты с сепсисом имеют сниженную периферическую перфузию, но после начала реанимационных мероприятий, включающих внутривенную инфузионную терапию, у них появляются признаки периферической вазодилатации. Однако из-за перераспределения жидкости имеет место относительная недостаточность наполнения артериального русла, поэтому почка продолжает реагировать на ситуацию как на классическую гиповолемию вазоконстрикцией почечных сосудов. Важно отметить, что преренальное ОПП может возникать и без системной артериальной гипотонии, что особенно важно у пациентов, принимающих НПВС или ингибиторы АПФ (рис. 2).
Рисунок 2. Почечная гемодинамика и ауторегуляция скорости клубочковой фильтрации. Как показано на рисунке, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / блокаторы рецепторов ангиотензина могут вызывать выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации при двустороннем стенозе почечных артерий или гиповолемии (которые приводят к уменьшению перфузии в приносящих артериолах). НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
Причина артериальной гипотонии часто бывает очевидна, однако не следует забывать о возможных скрытых кровотечениях, которые могут иметь место в желудочно-кишечном тракте, забрюшинном пространстве, возникать вследствие травмы (особенно при переломах таза и бедра), а также из матки при беременности. Большие объемы внутрисосудистой жидкости могут перераспределяться в тканях после травм или ожогов, а также при тяжелых воспалительных заболеваниях кожи и при сепсисе. Без своевременного лечения гипоперфузия почки, вызывающая преренальную азотемию, может трансформироваться в острый канальцевый некроз.
2. Ренальное острое повреждение почек. Факторы, которые могут помочь дифференцировать различные причины собственно ренального ОПП, перечислены в табл. 25. Для пациентов, страдающих гломерулонефритом, характерно выявление в анализе мочи гематурии и протеинурии, а в клинической картине могут быть обнаружены симптомы основного заболевания (например, СКВ или системного васкулита). Несмотря на то что при подозрении на гломерулонефрит проводятся все необходимые анализы крови, включая расширенное иммунологическое исследование, для принятия окончательного решения, как правило, все-таки требуется биопсия почки.
Гораздо сложнее бывает поставить диагноз острого интерстициального нефрита, вызванного лекарственными средствами, однако его следует заподозрить при резком ухудшении почечных функций у ранее здорового человека, которое совпало с началом приема нового лекарственного средства (чаще всего ИПП, НПВС и разных антибиотиков).
3. Постренальное острое повреждение почек. Обследование пациентов с подозрением на преренальный характер ОПП должно быть направлено на выявление переполненного мочевого пузыря и включать УЗИ для поиска обструкции мочевыводящих путей выше уровня мочевого пузыря. Постренальное ОПП обычно сопровождается гидронефрозом.
в) Лечение. Варианты лечения, общие для всех форм ОПП, более подробно обсуждаются ниже и кратко изложены в табл. 26.
1. Гемодинамический статус. Борьба с гиповолемией включает инфузионную терапию и переливание компонентов крови, при этом следует избегать введения чрезмерного количества жидкости, так как это может спровоцировать развитие отека легких и ухудшить прогноз. В связи с этим в подобных ситуациях для определения скорости введения жидкости целесообразно мониторировать центральное венозное давление.
В жизнеугрожающих ситуациях, когда требуется экстренное восполнение больших объемов жидкости, для того чтобы избежать гиперхлоремического ацидоза, сбалансированные кристаллоидные растворы, такие как Плазма-Лит, Раствор Хартмана и натрия лактата раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат] (Рингер лактат), могут быть предпочтительнее изотонического солевого раствора (0,9% NaCl), однако пока неясно, насколько существенно это влияет на результат лечения. При устранении гиповолемии у больных ОПП следует избегать введения растворов гидроксиэтилкрахмала, поскольку их использование ассоциировано с более тяжелыми проявлениями диагностированного ОПП. Пациентам, находящимся в критическом состоянии, может потребоваться инотропная поддержка для восстановления и поддержания эффективного перфузионного давления, хотя клинические исследования не подтверждают особенных преимуществ при применении низких доз допамина (Дофамина) у данной категории пациентов.
2. Гиперкалиемия и ацидоз. Гиперкалиемия является достаточно распространенным симптомом ОПП, но особенно часто она выявляется у пациентов с рабдомиолизом, ожогами, гемолизом или метаболическим ацидозом. При возрастании концентрации К+ в сыворотке крови свыше 6,5 ммоль/л значительно возрастает риск развития жизнеугрожающих аритмий, для предотвращения которых пациенту необходимо экстренное проведение лечебных мероприятий, как представлено в табл. 17. Метаболический ацидоз может развиваться тогда, когда его развитию не препятствует потеря ионов водорода в результате рвоты.
При тяжелом ацидозе для коррекции кислотно-щелочного состояния вводят раствор гидрокарбоната натрия, но это возможно только в том случае, если позволяет волемический статус пациента. Восстановление объема циркулирующей крови способствует устранению ацидоза за счет восстановления функций почек. Кроме того, инфузии изотонического раствора гидрокарбоната натрия у пациентов с тяжелым ацидозом могут способствовать устранению жизнеугрожающей гиперкалиемии (табл. 26).
3. Сердечно-легочные осложнения. Отек легких (рис. 3) может быть вызван введением чрезмерного количества жидкости по сравнению с диурезом и повышением проницаемости легочных капилляров. При развитии отека легких и невозможности быстро восстановить диурез в целях выведения из организма избытка жидкости может возникнуть необходимость в диализе. Для временной респираторной поддержки используется неинвазивная вентиляция легких. После начальных реанимационных мероприятий потребление жидкости должно быть скорректировано в соответствии с величиной диуреза плюс 500 мл/сут с учетом физиологических потерь, за исключением наличия у пациента диареи, когда может потребоваться дополнительное введение жидкости.
Рисунок 3. Отек легких при остром повреждении почек. Проявления неотличимы от левожелудочковой недостаточности, но размеры сердца обычно в пределах нормальных значений. Артериальное давление часто повышено
4. Электролитные нарушения. Электролитные нарушения, такие как гипонатриемия разведения, могут возникать если, несмотря на развитие олигурии, пациент продолжает бесконтрольно пить много жидкости или если ему в/в было введено чрезмерное количество раствора декстрозы. Во избежание такой ситуации необходимо тщательно контролировать баланс жидкости и придерживаться медленного режима регидратации. У большинства пациентов с ОПП повышается уровень фосфатов в сыворотке крови, но у пациентов, получающих ежедневную или непрерывную ЗПТ, может наблюдаться его снижение, что требует дополнительного назначения фосфатов. Кроме того, достаточно часто развивается умеренно выраженная гипокальциемия, однако она редко требует коррекции.
5. Вопросы питания. Крайне важно проведение адекватной нутритивной поддержки, обеспечивающей достаточную калорийность и адекватное количество поступающего белка, однако потребления большого количества белка следует избегать. Особую значимость этот вопрос приобретает при синдроме гиперкатаболизма у пациентов с сепсисом и обширными ожоговыми поражениями. У этих категорий больных может возникать потребность в энтеральном или парентеральном питании.
6. Инфекции. Пациенты с ОПП в большей степени подвержены риску присоединения интеркуррентной инфекции, что связано с угнетением как гуморального, так и клеточного звена иммунитета. Такие больные нуждаются в регулярном активном клиническом наблюдении на предмет выявления инфекционных осложнений, а при необходимости — в микробиологическом исследовании. Лечение выявленных сопутствующих инфекционных заболеваний у пациентов с ОПП проводится в соответствии с общепринятыми стандартами.
7. Прием лекарственных средств. Пациентам с лекарственно-индуцированным ОПП необходимо безотлагательно отменить препарат, вызвавший поражение почек. Также следует прекратить прием препаратов, влияющих на внутриклубочковую гемодинамику (таких как НПВС и ингибиторы АПФ), поскольку они могут затягивать течение ОПП (см. рис. 3). В целях профилактики развития желудочно-кишечных кровотечений к терапии следует добавить антагонисты Н2-рецепторов или ИПП. Кроме того, необходимо проанализировать все лекарственные средства, которые получает пациент, и при необходимости скорректировать их дозы с учетом функций почек. Все препараты, от приема которых можно безболезненно воздержаться на время лечения ОПП, необходимо отменить.
8. Обструкция мочевыводящих путей. У пациентов с постренальным ОПП необходимо максимально быстро, насколько это возможно, устранить обструкцию мочевыводящих путей. При нарушении оттока мочи из мочевого пузыря выполняется катетеризация мочевого пузыря, а при обструкции на уровне мочеточников — стентирование мочеточников или чрескожная нефростомия.
9. Заместительная почечная терапия. На фоне консервативной терапии с тщательным контролем за водно-электролитным балансом и питанием, тем не менее, не всегда удается достигнуть разрешения ОПП, что нередко требует ЗПТ (табл. 26). На сегодняшний день не существует определенных пороговых значений для уровней мочевины или креатинина в сыворотке крови, являющихся показанием к старту ЗПТ. Клинические исследования, в которых сравнивали раннее и позднее начало ЗПТ в общей популяции пациентов с ОПП, не выявили достоверных различий в исходах. Более того, ЗПТ требует установки центральных венозных катетеров, что может быть связано с повышенным риском развития катетер-ассоциированных инфекционных осложнений и вызывать серьезные гемодинамические нарушения у нестабильных пациентов. Таким образом, решение о начале ЗПТ должно приниматься индивидуально с оценкой соотношения пользы и риска, сопутствующей патологии и вероятности преждевременного или отсроченного восстановления почечных функций.
Тяжелая уремия с развитием перикардита и неврологической симптоматики (уремическая энцефалопатия) редко встречается при ОПП, однако ее появление служит весомым доводом в пользу начала ЗПТ; другие показания приведены в табл. 35. К основным методам ЗПТ, используемым при ОПП, относят прерывистый гемодиализ и непрерывную ЗПТ (см. табл. 38). Если гемодиализ недоступен, можно проводить перитонеальный диализ.
г) Восстановление после острого повреждения почек. В большинстве случаев ОПП разрешается уже после репарации дефекта, вследствие которого она возникла. Тем не менее восстановление почечных функций может быть нарушено из-за наличия имеющейся ХБП или при длительном воздействии повреждающего фактора (рис. 4). На устранение ОПП указывают постепенная нормализация диуреза и стойкое улучшение биохимических показателей плазмы крови. Как правило, сначала наступает первая фаза — диуретическая (полиурическая). Наступление этой фазы характеризуется быстрым увеличением объема выделяемой мочи, который становится чрезмерным и сохраняется таковым в течение нескольких дней, пока не наступает его нормализация.
Рисунок 4. Восстановление после острого повреждения почек. У многих пациентов функция почек полностью восстанавливается (1). Длительное воздействие повреждающего фактора и исходно сниженная почечная функция могут приводить к развитию прогрессирующей хронической болезни почек (2) или в редких случаях к полной необратимой утрате функции почек (3). ТПН — терминальная почечная недостаточность
Отчасти это может быть связано с повреждением канальцев и временной утратой кортико-медуллярного осмотического градиента. Через несколько дней происходит восстановление канальцевой реабсорбции и концентрационной способности почек, вследствие чего диурез снижается до нормальных значений. В фазе восстановления ОПП может потребоваться временное назначение гидрокарбоната, калия, а иногда кальция, фосфата и магния.
Особенности ОПП в пожилом возрасте представлены в табл. 27.
