Пневмония — острое респираторное заболевание, ассоциирующееся с недавно развившимся рентгенологическим затемнением в легких, которое может быть сегментарным, долевым или распространяться на несколько долей. Обстоятельства, при которых развивается пневмония, позволяют с высокой степенью вероятности предположить возбудителя (возбудителей) болезни, поэтому пневмонии обычно подразделяют на внебольничные и внутрибольничные, а также у лиц с иммунодефицитными состояниями.

«Долевая пневмония» — это рентгенологический и патоморфологический термин, используемый для обозначения гомогенной (однородной) инфильтрации одной доли легких или более, часто сопровождаемой воспалительными изменениями плевры; термином «бронхопневмония» обозначают альвеолярную неоднородную инфильтрацию, сочетающуюся с воспалением бронхов и бронхиол, часто с поражением обеих нижних долей.

а) Внебольничная пневмония (ВП). В Великобритании ежегодно 5—11 на 1000 взрослых переносят ВП, что составляет около 5—12% всех случаев инфекций нижних дыхательных путей. ВП может встречаться во всех возрастных группах, но особенно часто возникает у детей и пожилых людей. Так, во всем мире детская смертность от ВП гораздо больше, чем смертность от других заболеваний, а высокая смертность у ослабленных и пожилых пациентов привела к тому, что пневмонию называют «другом стариков».

Большинство случаев заболевания обусловлено воздушно-капельной передачей инфекции, и, хотя ВП может встречаться среди ранее здоровых лиц, ряд факторов может снижать эффективность местной защиты и предрасполагать к развитию ВП (табл. 35). Streptococcus pneumoniae (рис. 1) остается наиболее частым возбудителем пневмонии, и, соответственно, вероятность того, что другие микроорганизмы могут быть причастны к ее развитию, зависит от возраста пациента и клинических обстоятельств.

Вирусные инфекции считаются важными причинами ВП у детей и все больше признается их вклад в развитие ВП у взрослых. Распространенные микроорганизмы — возбудители пневмонии представлены в табл. 36.

1. Клиническая картина. Пневмония, особенно долевая, обычно протекает в виде острого заболевания. Преобладают системные проявления, такие как лихорадка, озноб, дрожь и общее недомогание, и может развиваться делирий. Как правило, бывает потеря аппетита, и пациенты часто жалуются на головную боль.

Симптомы со стороны легких включают кашель, который вначале бывает прерывистым, сухим и болезненным, а впоследствии сопровождается откашливанием слизисто-гнойной мокроты. Ржавая мокрота может выделяться у пациентов, инфицированных Strep. pneumoniae, а у некоторых больных может наблюдаться кровохарканье. Одним из проявлений болезни могут стать плевральные боли в грудной клетке, иногда описываемые как боль в плече или передней брюшной стенке. У пациентов с нижнедолевой пневмонией или с сопутствующим гепатитом в ряде случаев выявляют болезненность в верхних отделах брюшной стенки.

У очень молодых и пожилых больных могут отмечаться менее типичные проявления заболевания.

Хотя различные микроорганизмы часто вызывают сходную клиническую и рентгенологическую картину, возможно сделать предположение о вероятном возбудителе на основании клинических особенностей заболевания. Mycoplasma pneumoniae более распространена среди молодых людей и редко встречается у пожилых пациентов, в то время как инфекция Haemophilus influenzae чаще наблюдается у пожилых больных, в частности, на фоне сопутствующей патологии легких. Legionella pneumophila определяется в случаях локальных вспышек, особенно связанных с загрязненными системами кондиционирования в отелях, госпиталях и других объектах. Staph. aureus чаще следует за эпизодом гриппа.

Пневмония, вызванная Klebsiella, имеет характерную связь с злоупотреблением алкоголем и часто проявляется в виде особенно тяжелого заболевания с бактериемией. Недавно совершенные зарубежные поездки увеличивают вероятность инфекций, которые в других случаях считались бы необычными для Великобритании, например БВРС-коронавирусная инфекция (коронавирус ближневосточного респираторного синдрома) (Средний Восток), мелиоидоз, вызываемый Burkholderia pseudomallei (Юго-Восточная Азия и Северная Австралия), и эндемичные микозы (Северная, Центральная или Южная Америка). Определенные виды деятельности могут быть связаны с воздействием специфических бактерий.

Физикальное обследование должно быть направлено в первую очередь на определение частоты дыхания и пульса, АД и оценку психического статуса, так как все эти показатели важны в формировании заключения о тяжести заболевания (рис. 2). Проявления со стороны органов грудной клетки различаются в зависимости от воспалительного ответа, который проходит стадии прилива, красного и затем серого опеченения и, наконец, разрешения. При консолидации легочной ткани характерен притупленный перкуторный звук, и так как проведение звука повышается, при аускультации выслушивают усиление бронхофонии и голосового дрожания (выслушивание шепота через грудную стенку), влажные мелкопузырчатые хрипы определяются над всей поверхностью пораженного участка. Важную роль, особенно у пожилых больных, играет оценка питательного статуса.

Наличие высыпаний герпеса на губах может указывать на стрептококковую инфекцию, как и появление ржавой мокроты.

Дифференциальная диагностика при пневмонии представлена в табл. 37.

2. Методы исследования. Задачами исследований, которые обобщены в табл. 38, служат подтверждение диагноза, оценка тяжести и выявление осложнений. Несмотря на то что многие случаи ВП от легкой до средней степени тяжести можно успешно лечить без установления микроорганизма-возбудителя, у пациентов с тяжелой ВП следует проводить ряд микробиологических исследований.

3. Лечение. Наиболее важные аспекты лечения включают оксигенацию, нормализацию водно-электролитного баланса и антибактериальную терапию. В случаях тяжелого или длительно текущего заболевания может потребоваться нутритивная поддержка.

- Оксигенотерапия. Кислород должен назначаться всем пациентам с тахипноэ, гипоксемией, гипотонией или ацидозом в целях поддержания уровня РаО₂ не менее 8 кПа (60 мм рт.ст.) либо SaO₂ не менее 92%. У всех больных, имеющих гиперкапнию, не связанную с ХОБЛ, следует использовать высокие концентрации кислорода (не менее 35%), желательно увлажненного. У пациентов, у которых, несмотря на терапию кислородом в высоких концентрациях, продолжает оставаться гипоксия, необходимо проведение вентиляции легких с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях (СРАР). Таких больных ведут в условиях интенсивной терапии, где может быть быстро налажена искусственная вентиляция легких. Показания к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии обобщены в табл. 39.

- Коррекция баланса жидкости. У пациентов с тяжелой пневмонией, старшего возраста и с рвотой необходимо в/в введение растворов. Может быть целесообразна временная отмена антигипертензивных препаратов. В остальных случаях рекомендуется адекватное потребление жидкости. У пациентов с шоком может потребоваться инотропная поддержка.

- Антибактериальная терапия. Раннее назначение антибиотиков улучшает исходы заболевания. При первоначальном выборе антибактериальной терапии руководствуются клинической ситуацией, оценкой тяжести заболевания, локальной ситуацией по антибиотикорезистентности и иногда сведениями об эпидемиологической обстановке. Имеющиеся в настоящее время схемы лечения подробно представлены в табл. 40. Для большинства пациентов с неосложненной пневмонией достаточно пятидневного курса антибиотиков, хотя больным пневмонией, вызванной Legionella, стафилококками либо Klebsiella, как правило, требуется более длительная терапия.

Обычно бывает достаточно перорального назначения антибиотиков, за исключением случаев тяжелого течения заболевания, нарушения сознания, утраты глотательного рефлекса или отсутствия каких-либо функциональных либо анатомических причин для нарушения всасывания.

- Лечение плевральной боли. Важно уменьшить плевральную боль, чтобы больной мог нормально дышать и эффективно откашливаться. Для большинства пациентов достаточно простого обезболивания парацетамолом, комбинацией парацетамола и кодеина или НПВС. Некоторым пациентам может потребоваться назначение опиоидных анальгетиков, однако при снижении дыхательной функции они должны применяться крайне осторожно.

- Физиотерапия. Физиотерапия обычно не показана пациентам с ВП, хотя она может использоваться для эффективного откашливания у больных, кашель которых связан с плевральной болью.

4. Прогноз. Большинство пациентов быстро отвечают на антибактериальную терапию. Однако лихорадка может сохраняться в течение нескольких дней, а для разрешения рентгенологической картины инфильтративных изменений часто требуется несколько недель или даже месяцев, особенно в старческом возрасте. Затянувшееся выздоровление может свидетельствовать либо о развитии осложнений (табл. 41), либо о неверном диагнозе (см. табл. 37). В других случаях пневмония может быть вторичной по отношению к проксимальной обструкции бронха или повторным эпизодам аспирации. Смертность взрослых с нетяжелой пневмонией очень низка (менее 1%), госпитальная летальность обычно колеблется между 5 и 10%, но может достигать 50% при тяжелых формах заболевания.

5. Выписка и последующее наблюдение. Решение о выписке госпитализированного пациента зависит от его домашних условий и возможности развития осложнений. Перед выпиской не нужно повторять рентгенологическое исследование органов грудной клетки у больных, у которых в достаточной степени наблюдается клиническое выздоровление. Повторная клиническая оценка должна быть проведена примерно через 6 нед амбулаторно (или в стационаре), а рентгенологическое исследование органов грудной клетки должно быть выполнено при сохраняющихся симптомах, клинических признаках или появлении причин, позволяющих подозревать лежащее в основе патологических изменений злокачественное новообразование.

6. Профилактика. Курильщикам нужно рекомендовать бросить курить. У пациентов с наибольшим риском пневмонии (например, людям старше 65 лет или страдающим хроническими заболеваниями легких, сердца, печени, почек, сахарным диабетом или лиц с иммунодефицитом) обсуждается возможность вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции. Вследствие особенности путей распространения Legionella pneumophila оказывает существенное влияние на состояние здоровья общества и обычно требует подключения соответствующих органов здравоохранения для поиска возможных источников заражения. В условиях недостатка средств особенно важна борьба с плохим питанием и загрязнением воздуха внутри помещений, а также иммунизация детей против кори, коклюша и Haemophilus influenzae типа b.

б) Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония. Термином «внутрибольничная пневмония», или «нозокомиальная пневмония», обозначают новый эпизод пневмонии, возникший по меньшей мере через 2 дня после поступления пациента в стационар. Она занимает второе место среди самых распространенных внутрибольничных инфекций и является лидирующей причиной смерти, связанной с внутрибольничными инфекциями. Пожилые люди наиболее подвержены риску возникновения нозокомиальной пневмонии, а также больные в отделениях реанимации и интенсивной терапии, особенно часто те, кто находится на искусственной вентиляции легких — в таких случаях применяется термин «вентилятор-ассоциированная пневмония».

Понятием «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи», обозначают развитие пневмонии у человека, который в течение последних 90 дней провел хотя бы 2 дня в стационаре, посещал отделение гемодиализа, получал антибиотики в/в или находился в любом учреждении, в котором оказывается медико-социальная помощь в течение длительного периода времени. Предрасполагающие к развитию пневмонии у стационарных больных факторы перечислены в табл. 42.

1. Клиническая картина и методы исследования. Этот диагноз следует рассматривать у любого находящегося на стационарном лечении или на искусственной вентиляции легких больного, у которого появляются гнойная мокрота (или секрет из бронхов), новые инфильтраты при рентгенологическом исследовании, необъяснимое другими причинами увеличение потребности в кислороде, повышение температуры тела более 38,3 °C, а также лейкоцитоз или лейкопения.

Клинические проявления и рентгенологические признаки разнообразны и неспецифичны и могут встречаться при большом числе заболеваний, поэтому дифференциальную диагностику следует проводить с ТЭЛА, острым респираторным дистресс-синдромом, отеком легких, легочным кровотечением и побочным действием лекарственных средств.

Таким образом, в отличие от ВП, следует прибегать к микробиологическому подтверждению диагноза всегда, когда это возможно. Получение должным образом собранных образцов мокроты может быть сложной задачей у «хрупких» пожилых людей, а для улучшения отхождения мокроты необходимо присоединять физиотерапию. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, образцы мокроты могут быть получены методом защищенной щеточной биопсии под контролем бронхоскопии с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) либо эндотрахеальной аспирации.

2. Лечение. Принципы лечения нозокомиальной пневмонии сходны с таковыми при лечении ВП с акцентом на адекватную оксигенацию, поддержание должного водно-электролитного баланса и антибактериальную терапию. Однако выбор эмпирической антибактериальной терапии, учитывая разнообразие возбудителей и возможной лекарственной устойчивости, значительно сложнее.

Микроорганизмы, вызывающие нозокомиальную пневмонию с ранним началом (возникающую в течение 4—5 дней после госпитализации), аналогичны тем, что участвуют в патогенезе ВП. У больных, которые не получали ранее антибиотикотерапию, целесообразно назначать ко-амоксиклав или цефуроксим. Если пациент недавно получал курс антибактериальной терапии, необходимо назначать пиперациллин + тазобактам или цефалоспорины III поколения.

Нозокомиальная пневмония с поздним началом чаще обусловлена грамотрицательными бактериями (например, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, представителями рода Klebsiella и Acinetobacter baumannii), Staph, aureus [в том числе метициллинорезистентным золотистым стафилококком (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus — MRSA)] и анаэробами, и выбор антибиотиков должен охватывать перечисленных возможных возбудителей. Антисинегнойная активность может быть обеспечена карбапенемом (меропенемом), цефалоспоринами, действующими на синегнойную палочку, либо пиперациллином + тазобактамом.

В отношении MRSA эффективны антибиотики гликопептидной структуры, такие как ванкомицин либо линезолид. A. baumannii, как правило, чувствителен к карбапенемам, однако случаи резистентных штаммов могут потребовать применения колистина с помощью небулайзера и/или в/в. Наиболее целесообразно осуществлять выбор лекарственных препаратов по информации о местной микробиологической картине и особенностях антибиотикорезистентности. Важно начать применение антибиотиков, обладающих широким спектром действия, отменив менее подходящие антибиотики, когда станут известны результаты посева. При отсутствии убедительной доказательной базы длительность антибиотикотера-пии определяется оценкой клинического состояния больного. Физиотерапия имеет важное значение для облегчения отхождения мокроты у обездвиженных и пожилых пациентов, и таким больным также часто требуется адекватная нутритивная поддержка.

3. Профилактика. Несмотря на адекватное лечение, смертность от нозокомиальной пневмонии остается высокой (около 30%), поэтому необходимо использовать все возможности для профилактики заболевания. Надлежащее соблюдение гигиены имеет первостепенное значение, особенно в отношении мытья рук и совместного использования любых предметов. Необходимо предпринимать ряд шагов для минимизации вероятности аспирации и ограничения применения ингибиторов протонного насоса в качестве профилактики развития стрессовых язв. Местные антисептики (хлоргексидин 2%) могут использоваться для дезинфекции верхних дыхательных путей. В некоторых отделениях реанимации и интенсивной терапии применяют избирательную деконтаминацию (обеззараживание) желудочно-кишечного тракта, если время до начала проведения искусственной вентиляции легких превышает 48 ч.

в) Гнойная пневмония, аспирационная пневмония и абсцесс легкого. Перечисленные заболевания рассматриваются вместе, так как их этиология и клинические проявления совпадают. Гнойная пневмония характеризуется деструкцией паренхимы легких в результате воспалительного процесса. Хотя характерным гистологическим признаком служит формирование микроабсцессов, термин «абсцесс легкого» обычно употребляется для обозначения очагов поражения с ограниченным накоплением большого количества гноя или в полости, выстланной воспалительной тканью, из которой гной через разрыв выходит в бронх.

Гнойная пневмония и абсцесс легкого часто развиваются после вдыхания септического материала во время операций на носу, ротовой полости или горле под общим наркозом, попадания рвотных масс во время анестезии или во время комы, особенно в случаях плохой гигиены полости рта. Дополнительными факторами риска аспирационной пневмонии являются бульбарный синдром или паралич голосовых складок, слабость пищеводного сфинктера или пищеводный рефлюкс, а также алкоголизм. Аспирационная пневмония чаще развивается в нижележащих участках легкого, таких как верхушечный сегмент нижней доли у пациентов, находящихся в положении лежа на спине. Эти условия могут также осложнять развитие обтурации (непроходимости) бронха опухолью или инородным телом.

Инфекционный процесс обычно развивается при сочетании анаэробных и аэробных микроорганизмов вместе с типичной микрофлорой ротовой полости и верхних дыхательных путей. Выявляются также Prevotella melaninogenica, Fusobacterium necrophorum, анаэробные либо микроаэрофильные кокки и Bacteroidesfragilis. Когда гнойная пневмония или абсцесс легкого наблюдается в ранее здоровом легком, наиболее вероятными инфицирующими микроорганизмами могут быть Staph. aureus либо К. pneumoniae. Инфицирование актиномицетами (в основном A. israelii) приводит к нагноению легких, которое может быть связано с плохой гигиеной зубов. В связи с медленным ростом актиномицет актиномикоз представляет собой особую диагностическую проблему.

Инфицирование бактериями участка инфаркта легкого или спавшейся доли также может вызывать гнойную пневмонию либо абсцесс легкого. Из мокроты в таких случаях можно выделить один или несколько из следующих микроорганизмов: Strep, pneumoniae, Staph, aureus, Streptococcus pyogenes, H. Influenzae, а в некоторых ситуациях — анаэробные бактерии. Тем не менее во многих случаях невозможно выделить какого-либо возбудителя, в частности, при антибиотикотерапии, начатой до получения результатов посева.

Некоторые штаммы внебольничного MRSA (CA-MRSA) продуцируют цитотоксин лейкоцидин Пантона—Валентина. Эти микроорганизмы, главным образом, вызывают гнойные инфекции кожи, однако могут быть связаны и с быстропрогрессирующей тяжелой некротизирующей пневмонией.

Синдром Лемьера служит редкой причиной абсцесса легкого. Обычным возбудителем бывает анаэробный Fusobacterium necrophorum. Для заболевания характерно начало с боли в горле, болезненной припухлости в области шеи, лихорадки, озноба, кровохарканья и одышки. Попадание микроорганизма в яремные вены приводит к тромбозам и метастатическому отсеву возбудителя.

Лица, являющиеся инъекционными потребителями наркотиков, особенно подвержены риску развития гематогенного абсцесса легкого, часто в сочетании с эндокардитом с поражением клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана.

Неинфекционная форма аспирационной пневмонии — экзогенная жировая пневмония может возникать после аспирации животных, растительных или минеральных масел.

Клинические проявления гнойной пневмонии суммированы в табл. 44.

1. Методы исследования. Рентгенологические признаки гнойной пневмонии включают гомогенное долевое или сегментарное затемнение, соответствующее участку консолидации или ателектаза. Абсцесс характеризуется образованием полости и уровнем жидкости. Иногда предшествующая эмфизематозная булла инфицируется и видна на рентгенограмме как полость, содержащая уровень раздела воздушной и жидкостной сред.

2. Лечение. При лечении аспирационной пневмонии можно использовать амоксициллин и метронидазол. Ко-амоксиклав также обладает подходящим спектром действия, но увеличивает риск развития инфекции, вызванной Clostridium difficile. Дальнейшая смена антибактериальной терапии должна основываться на клиническом ответе и результатах микробиологического исследования. CA-MRSA обычно чувствителен к различным пероральным не-β-лактамным антибиотикам, таким как триметоприм/сульфаметоксазол, клиндамицин, тетрациклин и линезолид. Также может обсуждаться парентеральная терапия ванкомицином или линезолидом. Fusobacterium necrophorum высокочувствительна к β-лактамным антибиотикам и метронидазолу, клиндамицину и III поколению цефалоспоринов. У некоторых пациентов с абсцессом легкого может потребоваться более длительное лечение — в течение 4—6 нед.

При установленном диагнозе легочного актиномикоза необходима терапия в/в или пероральными формами пенициллина на протяжении 6—12 мес либо тетрациклином у больных аллергией на пенициллин.

Физиотерапия играет важную роль, особенно при нагноении нижних долей либо при сформировавшейся большой полости абсцесса. У большинства пациентов хороший ответ на лечение, и хотя частым исходом заболевания бывают остаточный фиброз и бронхоэктазы, они редко приводят к серьезным осложнениям. При отсутствии улучшений, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, необходимо обсуждать возможность хирургического лечения. Удаление или лечение любой причины обтурации просвета бронха имеет принципиальное значение.

г) Пневмония у пациентов с иммунодефицитом. Пациенты с иммунодефицитом в результате лекарственной терапии или заболевания (в частности, инфицирования ВИЧ) подвержены повышенному риску развития инфекции легких, и пневмония — наиболее распространенная причина смерти в этой группе. Большинство инфекций вызвано теми же возбудителями, которые вызывают пневмонию у людей с нормальной иммунной защитой. Однако у пациентов с более выраженной иммуносупрессией встречаются менее распространенные возбудители или микроорганизмы, считающиеся в обычных условиях маловирулентными либо вовсе непатогенными, могут становиться возбудителями оппортунистических инфекций.

В зависимости от клинической ситуации врачи должны учитывать возможность связи заболевания с грамотрицательными бактериями, особенно Р. aeruginosa, вирусами, грибами, микобактериями и менее распространенными микроорганизмами, такими как представители рода Nocardia. Болезнь часто обусловлена более чем одним микроорганизмом.

1. Клиническая картина. Обычно включает лихорадку, кашель и одышку, однако их выраженность зависит от степени иммуносупрессии, в связи с чем при более выраженных иммунологических нарушениях проявления могут быть менее специфичны. У пациентов с бактериальной инфекцией отмечается тенденция к быстрому возникновению симптомов, в отличие от более постепенного развития заболевания среди пациентов с оппортунистической инфекцией, вызванной такими микроорганизмами, как Pneumocystis jirovecii (пневмоцистная пневмония) и микобактерии.

При пневмоцистной пневмонии симптомы в виде кашля и одышки могут быть в течение нескольких дней и даже недель, предшествующих дебюту системных проявлений или определяющихся рентгенологических изменений. Клинические особенности инвазивного аспергиллеза легких обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

2. Методы исследования. Подход к диагностике основан на клинических особенностях и тяжести заболевания. Инвазивные исследования, например бронхоскопия, БАЛ, трансбронхиальная биопсия или хирургическая биопсия легкого, часто неприменимы, так как состояние многих пациентов слишком тяжело для безопасного проведения этих процедур, однако метод индуцирования мокроты предлагает относительно безопасный способ получения образцов для микробиологического исследования. КТВР может помочь в следующих случаях.

• Очаговое одностороннее снижение воздушности легочной ткани характерно для бактериальной инфекции, микобактерий или Nocardia.

• Двустороннее затемнение служит аргументом в пользу пневмонии, вызванной Р. jirovecii, грибами, вирусами и атипичными представителями бактерий (например, Nocardia).

• Образование полости можно обнаружить при инфекции, вызванной N. asteroides, микобактериями и грибами.

• Присутствие симптома ореола (зоны промежуточного звена между узелковым утолщением и паренхимой легкого) может свидетельствовать об аспергиллезе.

• Плевральный выпот свидетельствует в пользу пиогенных бактериальных инфекций и редко бывает при пневмоцистной пневмонии.

3. Лечение. В идеале лечение должно основываться на установленном этиологическом диагнозе, однако на практике возбудитель заболевания часто остается неизвестен. Факторы, которые служат аргументом в пользу бактериальной этиологии, включают нейтропению, быстрое начало и ухудшение. При таких условиях незамедлительно должна быть начата антибиотикотерапия широкого спектра действия, например цефалоспорины III поколения, производные хинолона в сочетании с противостафилококковыми антибиотиками или пенициллины с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами. После этого терапия может быть скорректирована в соответствии с результатами исследований и клиническим ответом. В зависимости от клинических условий и ответа на лечение могут быть добавлены противогрибковые или противовирусные препараты. Лечение инвазивного аспергиллеза описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

- Также рекомендуем "Туберкулез - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.8.2023