Грибковые заболевания легких и аспергиллез - кратко с точки зрения внутренних болезней
Большинство грибов, с которыми сталкиваются люди, являются безвредными сапрофитами, однако при определенных обстоятельствах (табл. 56) некоторые виды могут вызывать заболевания, инфицируя ткани человека, провоцируя повреждающие аллергические реакции или вырабатывая токсины. Для обозначения болезни, вызванной грибковой инфекцией, применяют термин «микоз». В табл. 57 перечислены заболевания, связанные с инфицированием представителями рода Aspergillus.
а) Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Аллергический бронхолегочный аспергиллез обусловлен реакцией гиперчувствительности, развивающейся в стенке дыхательных путей в ответ на прорастающие споры гриба. Заболевание может осложнять течение бронхиальной астмы и МВ и считается одной из причин легочной эозинофилии. Распространенность аллергического бронхолегочного аспергиллеза составляет приблизительно 1—2% при бронхиальной астме и 5—10% — при МВ.
Различные лейкоцитарные антигены человека (HLA) отвечают как за повышенный, так и за пониженный риск развития данного состояния, что указывает на важность генетической предрасположенности.
1. Клиническая картина. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. Частые проявления на ранних фазах включают лихорадку, одышку, кашель с отделением «слепков» бронхов и нарастание симптомов бронхиальной астмы. Появление на рентгенограммах инфильтратов может приводить к тому, что аллергический бронхолегочный аспергиллез ошибочно принимают за пневмонию, но диагноз можно также заподозрить по наличию у пациентов со стабильными симптомами бронхиальной астмы сегментарных или долевых ателектазов по данным рентгенографии органов грудной клетки.
Диагностические признаки данной патологии представлены в табл. 58, а на рис. 1 приведено изображение характерных гиф гриба Aspergillus. При развитии бронхоэктазов симптомы и осложнения этого заболевания часто затмевают проявления бронхиальной астмы.
Рисунок 1. Ветвящиеся гифы Aspergillus, выявляемые при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе. На иллюстрации продемонстрировано использование капькофлуора белого, неспецифического люминесцентного красителя, который связывается с грибом и флуоресцирует под воздействием света с соответствующей длиной волны. В дальнейшем при культуральном исследовании был отмечен рост Aspergillus fumigatus.
2. Лечение. Аллергический бронхолегочный аспергиллез обычно считается показанием к регулярной терапии низкими дозами пероральных глюкокортикоидов (преднизолоном по 7,5—10,0 мг/сут) в целях подавления патологического иммунного ответа и профилактики прогрессирующего повреждения ткани легкого. У некоторых пациентов итраконазол (400 мг/сут) способствует снижению дозы пероральных глюкокортикоидов, для оценки его эффективности обычно рекомендуется четырехмесячная пробная терапия. Проходят исследования по применению специфических моноклональных анти-IgE-антител.
При обострении аспергиллеза, особенно когда выявляются вновь возникшие изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, требуется незамедлительное назначение преднизолона (40-60 мг/сут) и проведение физиотерапии. При персистирующем долевом ателектазе необходимо провести бронхоскопию (как правило, под общей анестезией), чтобы удалить слизь, вызвавшую обструкцию, и обеспечить быстрое расправление легкого.
б) Хронический аспергиллез легких. Термином «хронический аспергиллез легких» обозначаются одиночная аспергиллома, хронический кавернозный аспергиллез легких, хронический фиброзирующий аспергиллез легких, нодулярный аспергиллез и полуинвазивный аспергиллез. Перечисленные заболевания не являются частыми и усложняют диагностику и лечение.
1. Одиночная аспергиллома. Полости, оставшиеся после таких заболеваний, как ТБ, или после повреждения бронха, создают благоприятные условия для возможного оседания и прорастания вдыхаемых спор аспергилл. На самой ранней стадии с помощью КТ можно выявить неровную стенку слизистой оболочки, а по мере прогрессирования роста гриба она в конечном итоге проваливается в полость, формируя «грибной шар», который может быть обнаружен при визуализирующих методах исследования (рис. 2).
Рисунок 2. Компьютерная томограмма аспергилломы в верхней доле левого легкого. Округлый «грибной шар» отделен от стенки полости «воздушным полумесяцем» (указан стрелкой)
Одиночные аспергилломы часто бессимптомны, однако они могут приводить к возникновению множества неспецифических симптомов, например заторможенности и снижению массы тела, а также могут стать причиной рецидивирующего кровохарканья, которое может стать жизнеугрожающим.
Типичная рентгенологическая картина неизменно сопровождается повышением уровня сывороточных преципитинов/IgG к A. fumigatus. При исследовании мокроты методом микроскопии обнаруживают скудные фрагменты гиф и, как правило, получают положительный результат при использовании культурального метода. Менее чем у половины больных наблюдается гиперчувствительность при кожных пробах с экстрактами A. fumigatus. Другие нитевидные грибы редко могут вызывать образование внутриполостной мицетомы, их вид определяется с помощью культурального метода.
Бессимптомные случаи не требуют лечения, однако при кровохарканье требуется оперативное лечение. Применение транексамовой кислоты или эмболизация бронхиальной артерии могут быть промежуточным этапом перед операцией или временно уменьшить кровохарканье при невозможности ее проведения. Имеются данные об инстилляции противогрибковых препаратов (например, амфотерицина В) через установленный в полости катетер, однако данный метод редко используется в Великобритании.
2. Хронический кавернозный аспергиллез легких и хронический фиброзирующий аспергиллез легких. Клинические проявления хронического кавернозного аспергиллеза легких включают кашель (с кровохарканьем или без него), потерю массы тела, анорексию и утомляемость на протяжении месяцев и лет с сопутствующей лихорадкой, ночными потами и повышенными уровнями маркеров воспаления. Рентгенологическая картина характеризуется толстостенными полостями (преимущественно в верхушках легких), легочными инфильтратами и утолщением плевры (рис. 3).
Рисунок 3. Хронический аспергиллез легких. А — на рентгенограмме грудной клетки показано утолщение плевры на фоне уменьшения объема легочной ткани в области верхушки левого легкого (указано стрелкой). В — при компьютерной томографии высокого разрешения выявляется множество небольших полостей и утолщение плевры с аспергилломой и окружающим ее «воздушным полумесяцем» (указан стрелкой) в одной из полостей.
Как и в других случаях, диагностика основывается на сочетании результатов рентгенологических и патоморфологических исследований, выделения гриба, полученного из дыхательных путей материала, и обнаружения IgG к Aspergillus в сыворотке крови. Терапия обычно включает длительные курсы итраконазола или вориконазола. Излечение возможно редко, наиболее частой картиной является хроническое течение с рецидивами и ремиссиями, а также постепенным ухудшением. Хирургическое вмешательство чревато осложнениями, и его следует избегать. У многих пациентов развивается астения, и они нуждаются в нутритивной поддержке.
Следует избегать применения глюкокортикоидов. По мере прогрессирования хронического кавернозного аспергиллеза легких происходит деструкция легкого с исходом в фиброз, и, следовательно, такое патологическое состояние можно отнести к хроническому фиброзирующему аспергиллезу легких.
3. Нодулярный аспергиллез. Формирование одного или более узлов является менее распространенным проявлением инфекции, вызванной Aspergillus. Помимо рака легкого, нодулярный аспергиллез может имитировать ТБ, но образование полости нехарактерно. Криптококкоз и кокцидиоидомикоз могут быть причиной образования узлов в эндемичных по данной инфекции регионах.
4. Подострый инвазивный аспергиллез. Подострый инвазивный аспергиллез ранее назывался хроническим некротизирующим или полуинвазивным аспергиллезом легких. Клиническая и рентгенологическая картина заболевания похожа на таковую при хроническом кавернозном аспергиллезе легких, однако при биопсии легкого отмечается внедрение гиф в ткань легкого. Развитию подострого инвазивного аспергиллеза способствует легкий иммунодефицит, и эту патологию следует подозревать у больных сахарным диабетом, астенией и алкоголизмом либо у пациентов пожилого возраста и при длительном применении глюкокортикоидов.
Также он регистрируется при ХОБЛ, инфекциях, вызванных нетуберкулезными микобактериями, или ВИЧ-инфекции. Подострый инвазивный аспергиллез необходимо лечить аналогично инвазивному аспергиллезу легких.
в) Инвазивный аспергиллез легких. Инвазивный аспергиллез легких представляет собой самое распространенное осложнение при выраженной нейтропении, вызванной применением лекарственных средств (особенно иммунодепрессантов) и/или заболеванием (табл. 59).
1. Клиническая картина. Острый инвазивный аспергиллез легких вызывает тяжелую некротизирующую пневмонию и должен исключаться у любого пациента с иммунодефицитом, у которого развивается лихорадка, появляются новые симптомы со стороны органов дыхания (особенно плевральная боль или кровохарканье) либо выслушивается шум трения плевры. Инвазия возбудителем легочных сосудов приводит к тромбозам и инфарктам легкого, а системное распространение может происходить в головном мозге, сердце, почках и других органах. Трахеобронхиальное аспергиллезное поражение характеризуется формированием грибковых бляшек и изъязвлений.
При КТВР характерно наличие больших узлов (обычно диаметром не менее 1 см), которые могут быть окружены ореолом промежуточного уменьшения в случаях, если исследование проведено на ранних стадиях процесса (менее 5 дней). Доказательства наличия Aspergillus в пораженных тканях, полученные при культуральном и патоморфологическом исследовании, свидетельствуют о подтверждении диагноза аспергиллеза, но состояние большинства пациентов слишком тяжелое для применения инвазивных методов, например бронхоскопии или биопсии легкого.
Другие исследования включают обнаружение компонентов клеточной стенки Aspergillus (галактоманнан и β-1,3-глюкан) в крови или жидкости БАЛ и ДНК Aspergillus посредством полимеразной цепной реакции. Диагноз часто ставят на основании комбинации признаков (табл. 60).
2. Лечение и профилактика. Инвазивный аспергиллез легких характеризуется высоким уровнем летальности, особенно при поздно начатом лечении. Препаратом выбора является вориконазол. Препараты второго ряда включают липосомальный амфотерицин, каспо-фунгин, позаконазол и изавуконазол. Оценка ответа на лечение может проводиться клинически, рентгенологически и серологически (с помощью количественной оценки уровня циркулирующего галактоманнана). Выздоровление зависит от восстановления иммунитета, что может сопровождаться увеличением и/или образованием полости в узлах легкого.
Лечение пациентов с риском инфицирования Aspergillus (и другими инфекциями, вызываемыми грибами) следует проводить в палатах с высокоэффективными фильтрами очистки воздуха (НЕРА) и ламинарным потоком воздуха. Для первичной профилактики могут быть назначены позаконазол (200 мг 3 раза в сутки) или итраконазол (200 мг/ сут), а у пациентов, имеющих в анамнезе подтвержденный или предполагаемый диагноз инвазивного аспергиллеза легких, перед дальнейшей иммуносупрессией должна быть рассмотрена необходимость вторичной профилактики.
г) Другие инфекции, вызванные грибами. Мукоромикоз может протекать с легочным синдромом, клинически неотличимым от проявлений инвазивного аспергиллеза легких. Диагностика основана на обнаружении микроорганизма в пораженной ткани при гистологическом (по возможности) и/или культуральном исследовании. Принципы лечения такие же, как и для других форм мукоромикоза: коррекция предрасполагающих факторов, противогрибковая терапия высокими дозами липидного амфотерицина В или позаконазола (второй ряд), а также некрэктомия.
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии при ВИЧ (СПИД)
