Опухоли бронхов и легких - кратко с точки зрения внутренних болезней
Рак легкого является наиболее распространенной причиной смерти от злокачественных новообразований во всем мире, приводя к 1,59 млн летальных исходов в год (табл. 61). Употребление табака представляет собой главную предотвратимую причину этого заболевания. В то время как в некоторых развитых странах частота табакокурения и рака снижаются, в Восточной Европе и во многих развивающихся странах распространенность курения и частота рака легкого продолжают увеличиваться. Подавляющее большинство опухолей легких представляют собой первичный рак легкого, и, в отличие от многих других опухолей, прогноз при данном виде новообразований остается плохим: менее 30% больных остаются в живых в течение 1 года и 6—8% — в течение 5 лет.
а) Первичные опухоли легких. Этиология. Курение сигарет является, безусловно, самой важной причиной возникновения рака легкого. Считается, что непосредственно курением обусловлено как минимум 90% случаев развития заболевания. Риск возникновения рака легкого прямо пропорционален числу выкуриваемых сигарет и содержанию смол в них. Частота летальных исходов вследствие этого заболевания среди заядлых курильщиков в 40 раз выше, чем среди некурящих людей. После отказа от курения риск медленно снижается, оставаясь на протяжении многих лет выше, чем у некурящих. По оценкам, каждый второй курильщик умирает от связанной с курением патологии, около половины из них — в зрелом возрасте. Сложнее оценить количественно ущерб, наносимый пассивным курением.
Предполагают, что оно является фактором развития заболевания в 5% случаев всех смертей от рака легкого. Воздействие радона природного происхождения — еще один фактор риска. Заболеваемость раком легкого среди жителей городов немного выше, чем у сельского населения, что может отражать различия в загрязненности атмосферного воздуха (в том числе табакокурение) и в профессиональной специфике, поскольку ряд промышленных материалов связан с развитием рака легкого. В последние годы тесная связь между курением и ухудшением состояния здоровья привела к тому, что правительства многих стран запретили в законодательном порядке курение в общественных местах, и распространенность курения и некоторых заболеваний, связанных с курением, в этих странах уже снизилась.
б) Рак легкого. Заболеваемость раком легкого значительно увеличилась в XX в., что явилось прямым следствием эпидемии табакокурения (рис. 1). Распространенность курения и смертность от рака легкого среди женщин продолжает расти, и в настоящее время в США и Великобритании от рака легкого умирает большее количество женщин, чем от рака молочной железы.
Рисунок 1. Динамика смертности от рака легкого в Великобритании в 1979-2013 гг. в зависимости от возраста. А — мужчины. В — женщины. Обращает внимание снижение смертности от рака легкого среди мужчин и увеличение данного показателя у пожилых женщин к концу рассматриваемого периода, что отражает изменения особенностей курения.
1. Патоморфология. Рак легкого развивается из эпителия бронхов или слизистых желез. Распространенные гистологические типы рака легкого перечислены в табл. 62. Когда опухоль возникает в крупном бронхе, симптомы болезни появляются рано, но опухоли, развивающиеся в дистальных бронхах, могут достигать очень больших размеров, не вызывая каких-либо симптомов, что приводит к задержке диагностики.
В периферических плоскоклеточных опухолях может развиваться центральный некроз и происходить образование полости, в результате рентгенологическая картина может напоминать абсцесс легкого (рис. 2). При раке легкого в патологический процесс может вовлекаться плевра вследствие непосредственно опухолевого роста или лимфатического распространения. Также опухоль может прорастать в грудную стенку, поражая межреберные нервы и плечевое сплетение, что является причиной интенсивных болей. Лимфатическое распространение в медиастинальные и надключичные лимфатические узлы часто происходит до постановки диагноза. Гематогенные метастазы в большинстве случаев локализуются в печени, костях, головном мозге, надпочечниках и коже.
Рисунок 2. Образующий полость рак легкого большого размера в нижней доле левого легкого
Даже небольшая первичная опухоль может привести к обширному метастазированию, и это характерная особенность мелкоклеточного рака легкого.
2. Клиническая картина. Клиническая картина рака легкого разнообразна, она отражает локальное, метастастическое или паранеопластическое влияние опухоли.
- Кашель. Наиболее распространенный ранний симптом. Часто сухой, но при присоединении вторичной инфекции может выделяться гнойная мокрота. Изменение характера кашля курильщика, особенно в сочетании с появлением других новых симптомов, всегда должно вызывать настороженность в отношении рака легкого.
- Кровохарканье. Кровохарканье — частое проявление опухолей, особенно с локализацией в центральных бронхах. Несмотря на то что этот симптом может быть вызван инфекционным бронхитом, курящие пациенты с кровохарканьем всегда должны быть обследованы для исключения рака легкого. В единичных случаях центральные опухоли прорастают в крупные сосуды, приводя к внезапному массивному легочному кровотечению, которое может стать фатальным.
- Обструкция бронха. Представляет собой еще одно частое проявление заболевания. Клинические и рентгенологические признаки (рис. 3,; табл. 63) зависят от локализации и степени обструкции, наличия вторичного инфицирования и выраженности сопутствующей патологии легких. Полная окклюзия может привести к спадению доли или всего легкого с одышкой, смещением средостения, притуплением перкуторного звука и ослаблением дыхательных шумов над зоной поражения. Частичная обструкция бронха часто является причиной появления монотонных односторонних хрипов, которые не исчезают при кашле. Данное состояние определяет также нарушение нормального дренажа секрета, приводя к развитию пневмонии или абсцесса легкого, что и служит причиной обращения пациента к врачу.
Рисунок 3. Ателектаз правого легкого: влияние на окружающие структуры. А — рентгенограмма органов грудной клетки. В — выделенные характерные отклонения
Повторные пневмонии одной и той же локализации, плохо поддающиеся лечению, особенно у курильщиков, всегда должны наводить на мысль о раке легкого. Стридор (грубый шум при вдохе) возникает при сужении гортани, трахеи или главного бронха первичной опухолью или сдавлении увеличенными пораженными злокачественной опухолью бифуркационными и паратрахеальными лимфатическими узлами.
- Одышка. Одышка может быть вызвана ателектазом или пневмонией, а также опухолью, явившейся причиной большого плеврального выпота или сдавливающей диафрагмальный нерв и ведущей к параличу диафрагмы.
- Боль и ущемление нерва. Плевральная боль может указывать на прорастание злокачественной опухоли в плевру, хотя может возникать и при инфекции дистальных отделов дыхательных путей. Вовлечение в патологический процесс межреберных нервов приводит к боли, распространяющейся на область иннервации этих нервов. При раке верхушки легкого возможно проявление синдрома Горнера (ипсилатеральный частичный птоз, энофтальм, миоз и гипогидроз лица) вследствие поражения симпатических нервов, идущих к глазу, в области звездчатого ганглия или выше. Синдром Панкоста (боль по внутренней поверхности руки, иногда с незначительной атрофией мышц кисти) говорит о разрушении злокачественной опухолью верхушки легкого — корешков Т1 и С8 в нижней части плечевого сплетения.
- Распространение опухоли в область средостения. Распространение патологического процесса на пищевод может приводить к дисфагии. В случае вовлечения перикарда возможно развитие аритмии или перикардиального выпота. Сдавление верхней полой вены пораженными опухолью лимфатическими узлами вызывает гиперемию и одутловатость шеи и лица, отек конъюнктивы, головные боли и расширение вен грудной стенки, и наиболее часто перечисленные явления обусловлены раком легкого. Поражение левого возвратного гортанного нерва опухолями в области корня левого легкого приводит к параличу голосовых складок, изменению голоса и лающему кашлю (без обычного взрывного характера). Можно пропальпировать или обнаружить с помощью УЗИ увеличенные надключичные лимфатические узлы, и в таких случаях пункционная тонкоигольная биопсия может выступить в качестве простого метода цитологической диагностики.
- Метастазирование. Может привести к очаговой неврологической симптоматике, эпилептическим припадкам, изменениям личности, желтухе, болям в костях или появлению кожных узелков. Утомляемость, анорексия и потеря массы тела обычно указывают на метастатическое распространение опухоли.
- Симптом «барабанных палочек». Часто наблюдается разрастание мягких тканей дистальных фаланг, ведущее к увеличению кривизны ногтей и флуктуации их ложа.
- Гипертрофическая легочная остеоартропатия. Это болезненный периостит дистальных отделов большеберцовой, малоберцовой, лучевой и локтевой костей с локальной болезненной чувствительностью и иногда ограниченным отеком над передней поверхностью голени. При рентгенологических исследованиях выявляется поднадкостничное костеобразование. Хотя наиболее часто данное состояние связано со случаями рака легкого, гипертрофическая легочная остеоартропатия может встречаться и при других видах опухолей.
- Неметастатические внелегочные эффекты (табл. 64). Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона и эктопическая секреция адренокортикотропного гормона обычно связаны с мелкоклеточным раком легкого. Гиперкальциемия может указывать на разрушение костей вследствие поражения их метастазами или на продукцию опухолью гормоноподобных пептидов. Сопутствующие неврологические синдромы могут наблюдаться при любом типе рака легкого.
3. Методы исследования. Основными целями исследований являются подтверждение диагноза, установление гистологического типа опухоли и определение стадии заболевания.
- Визуализирующие методы исследования. Рак легкого приводит к формированию широкого спектра рентгенологических признаков, наблюдаемых при исследовании органов грудной клетки: от долевого ателектаза (см. рис. ниже) до объемных образований, выпота или деструкции пораженных метастазами ребер (рис. 4). КТ следует проводить на ранней стадии обследования, поскольку с помощью данного метода можно выявить распространение опухоли на средостение или метастазирование, а также КТ может помочь при планировании процедуры получения биопсии, например установить, достижима ли опухоль для бронхоскопии или чрескожной биопсии под контролем КТ.
Рентгенологические признаки долевого ателектаза, вызванного обструкцией бронха. Пунктирная линия на рисунках обозначает нормальное положение диафрагмы. Темно-розовым цветом обозначена область затемнения, наблюдающаяся при рентгенологическом исследовании
Рисунок 4. Распространенные рентгенологические проявления рака легкого. (1) Одностороннее расширение корня легкого свидетельствует о центральной опухоли или о вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов. Однако при рентгенографии органов грудной клетки в прямой передней проекции периферическая опухоль в верхушечном сегменте нижней доли легкого может выглядеть как расширение тени корня легкого. (2) Периферическое затемнение легочной ткани обычно с неровными, но четкими контурами может содержать полость неправильной формы. Размер образования может быть очень большим. (3) Ателектаз легкого, доли или сегмента обычно является результатом окклюзии опухолью проксимального бронха. Ателектаз также может быть вызван сдавлением бронха увеличенными лимфатическими узлами. (4) Плевральный выпот, как правило, указывает на прорастание опухоли в плевральную полость или, крайне редко, об инфекции в спавшейся легочной ткани, находящейся дистальнее опухоли легкого. (5) Паратрахеальная лимфаденопатия может вызывать расширение верхнего средостения. (6) Перикардиальный выпот, связанный с поражением злокачественной опухолью, может приводить к увеличению тени сердца. (7) Высокое стояние купола диафрагмы может являться результатом паралича диафрагмального нерва. При рентгеноскопии будет наблюдаться парадоксальное движение вверх во время вдоха через нос. (8) Остеолитические очаги деструкции ребер свидетельствуют о прямом прорастании опухоли в грудную стенку или ее метастатическом распространении
- Биопсия и патоморфология. Более половины первичных опухолей легких удается визуализировать и получить образцы ткани для исследования непосредственно с помощью биопсии и щеточной биопсии с использованием гибкого бронхоскопа. Бронхоскопия также позволяет провести оценку операбельности опухоли на основании близости расположения центральных опухолей к бифуркации трахеи (рис. 5).
Рисунок 5. Бронхоскопическая картина рака легкого. Отмечается сглаженность складок слизистой, частичная обструкция просвета дыхательных путей и патологическая опухолевая ткань
При периферических опухолях «слепые» бронхоскопические смывы и щеточная биопсия из области поражения, проведенная по результатам рентгенологического исследования, обладают низкой информативностью. Более надежным методом установления гистологического диагноза служит чрескожная пункционная биопсия под контролем КТ или ультразвуковой визуализации. Этот способ сопряжен с небольшим риском ятрогенного пневмоторакса, который может препятствовать осуществлению процедуры при сопутствующей выраженной ХОБЛ. У пациентов с периферическими опухолями и увеличенными лимфатическими узлами корня легкого или паратрахеальными лимфатическими узлами, по данным КТ, получение образцов ткани лимфатических узлов посредством бронхоскопии под контролем EBUS может позволить поставить диагноз и определить стадию заболевания.
При невозможности использования инвазивных методов диагностики проводят цитологическое исследование мокроты в целях выявления злокачественных клеток, однако информативность данного исследования достаточно мала.
У пациентов с плевральным выпотом предпочтение отдается аспирации плевральной жидкости и биопсии. Если позволяет оснащенность, торакоскопия увеличивает результативность, обеспечивая возможность прицельной биопсии под визуальным контролем. У больных метастатической опухолью диагноз часто подтверждает пункционная биопсия или биопсия пораженных лимфатических узлов, метастазов в коже, печени или костном мозге.
- Установление стадии заболевания для определения тактики лечения. Склонность мелкоклеточного рака легкого к раннему метастазированию приводит к тому, что пациентам, как правило, не подходит тактика хирургического вмешательства. При немелкоклеточном раке легкого лечение и прогноз зависят от распространенности заболевания, поэтому необходимо тщательное установление стадии процесса. На ранних этапах диагностики для выявления опухоли и ее местного распространения или метастазирования используется КТ. Образцы для исследования из увеличенных верхних медиастинальных лимфатических узлов могут быть получены с помощью бронхоскопии с EBUS или медиастиноскопии.
Образцы из нижних медиастинальных лимфатических узлов могут быть взяты через стенку пищевода с применением эндоскопического ультразвукового оборудования. Комбинация КТ и ПЭТ всего тела (см. рис. ниже) широко используется для выявления скрытых, но метаболически активных метастазов. КТ головы, радионуклидная остеосцинтиграфия, УЗИ печени и биопсия костного мозга обычно применяются у пациентов с клиническими, гематологическими или биохимическими признаками, свидетельствующими о распространении опухоли в эти органы. Данные о размере опухоли и метастазировании в лимфатические узлы и другие органы сопоставляются для отнесения больного к одной из семи стадий заболевания, которые определяют оптимальный план ведения и прогноз в каждом конкретном случае (рис. 6).
Для ответа на вопрос, являются ли функции дыхательной системы и сердца достаточно состоятельными для осуществления агрессивной тактики лечения, требуется детальное обследование.
Сочетание компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии для выявления внутригрудных метастазов. А — у пациента, страдающего раком легкого, при КТ выявляется некоторое уплотнение в области плевры сзади. В — при ПЭТ выявлено накопление фтордезоксиглюкозы (ФДГ) в двух очагах в плевре (указано стрелками). С — на комбинированных изображениях ПЭТ/КТ очаги выделены желтым цветом.
Рисунок 6. Стадия опухолевого процесса и пятилетняя выживаемость при немелкоклеточном раке легкого. В таблице показана взаимосвязь между распространенностью опухоли (размером, состоянием лимфатических узлов и метастазированием) и прогнозом (% выживаемости через 5 лет для каждой клинической стадии).
4. Лечение. Хирургическая резекция несет самые большие надежды на долгосрочную выживаемость, однако некоторые больные, получившие радикальную лучевую и химиотерапию, также достигают длительной ремиссии или излечиваются. Более чем в 75% случаев терапия в целях полного излечения невозможна либо неприемлема из-за обширного метастазирования или сопутствующих заболеваний. Такие пациенты обеспечиваются паллиативной и оптимальной симптоматической терапией. Облегчать симптомы может лучевая терапия, а в некоторых случаях и химиотерапия.
- Хирургическое лечение. Точное предоперационное определение стадии заболевания в сочетании с улучшением оперативной техники и послеоперационного ведения в настоящее время при I стадии (N0, опухоль ограничена висцеральной плеврой) обеспечивает пятилетнюю выживаемость более 75% и при II стадии болезни — 55%. Хирургическое лечение в таких случаях у пациентов с ипсилатеральным вовлечением в опухолевый процесс перибронхиальных лимфатических узлов или лимфатических узлов корня легкого подразумевает резекцию.
- Лучевая терапия. Несмотря на существенно меньшую эффективность по сравнению с хирургическим лечением, радикальная лучевая терапия может обеспечить долгосрочную выживаемость у определенных пациентов с локализованной опухолью, у которых сопутствующая патология не позволяет проводить оперативное вмешательство. При поражении лимфатических узлов (III стадия) радикальная лучевая терапия обычно сочетается с химиотерапией. Для небольших очагов высокоточная (стереотаксическая) лучевая терапия может проводиться за 3—5 сеансов.
Однако важнейшее значение лучевой терапии заключается во временном облегчении таких тяжелых осложнений, как сдавление верхней полой вены, рецидивирующее кровохарканье, а также боль вследствие прорастания опухоли в грудную стенку или метастазирования опухоли в кости. Обструкция трахеи и главных бронхов также может временно регрессировать. При лечении мелкоклеточной карциномы лучевая терапия может применяться в комбинации с химиотерапией и особенно эффективна в целях предотвращения развития метастазов в головном мозге у больных, у которых наблюдался полный ответ на химиотерапию.
- Химиотерапия. Лечение мелкоклеточной карциномы комбинациями цитотоксических препаратов, иногда в сочетании с лучевой терапией, способно увеличить медиану выживаемости с 3 мес до 1 года и более. Применение комбинаций химиотерапевтических лекарственных средств требует значительного опыта и должно контролироваться многопрофильными бригадами, состоящими из клинических онкологов и квалифицированных медицинских сестер. Комбинированная химиотерапия обеспечивает лучшие результаты, чем монотерапия. Обычно проводятся регулярные циклы терапии, включающие комбинации в/в циклофосфамида, доксорубицина и винкристина либо в/в цисплатина и этопозида.
При немелкоклеточном раке легкого химиотерапия менее эффективна, хотя широко применяемые схемы химиотерапии на основе препаратов платины приводят к ответу в 30% случаев и небольшому увеличению выживаемости. Геном клеток некоторых немелкоклеточных опухолей легких, в частности аденокарциномы у некурящих людей, содержит выявляемые мутации, например, в гене рецептора эпидермального фактора роста (Epidermal Growth Factor Receptor — EGFR). Ингибиторы тирозинкиназы (например, эрлотиниб) и моноклональные антитела к EGFR (например, бевацизумаб) демонстрируют улучшение ответа на лечение при метастатическом немелкоклеточном раке легкого и мутациях гена EGFR. Аналогичные подходы разрабатываются в отношении других известных генетических аномалий.
Существуют доказательства того, что проведение химиотерапии перед хирургическим лечением немелкоклеточного рака легкого может повысить выживаемость и привести к регрессированию заболевания с ограниченным распространением метастазов в лимфатические узлы. К настоящему времени доказано, что при обнаружении поражения опухолью лимфатических узлов в полученных при операции образцах послеоперационная химиотерапия улучшает выживаемость.
Тошнота и рвота являются распространенными побочными эффектами химиотерапии и лучше всего поддаются лечению с помощью антагонистов серотониновых 5-НТ3-рецепторов.
- Фотодинамическая (лазерная) терапия и стентирование. В целях временного облегчения симптомов, вызванных обструкцией крупных бронхов, используют бронхоскопическую фотодинамическую (лазерную) терапию. Разрушение опухоли с помощью фотодинамической терапии позволяет восстановить вентиляцию в спавшемся легком. Наилучших результатов удается достичь при опухолях главных бронхов. Для поддержания проходимости дыхательных путей в условиях сдавления извне пораженными злокачественной опухолью лимфатическими узлами возможно использование эндобронхиальных стентов. - Общие принципы лечения. Наилучшие исходы лечения достигаются в случаях, когда рак легкого лечится в специализированных центрах мультидисциплинарными командами, включающими онкологов, торакальных хирургов, пульмонологов и квалифицированных медицинских сестер. Чрезвычайно важными аспектами лечения являются адекватное общение с больным, облегчение боли и внимание к режиму питания.
Опухоли легких могут стать причиной развития клинически значимой депрессии и тревоги, что может потребовать специфической терапии. При наличии плеврального выпота злокачественной природы следует провести попытку дренирования плевральной полости с помощью установки межреберного дренажа; при условии полного расправления легкого для профилактики повторного скопления выпота в плевре необходимо провести наложение плевродеза со склерозирующим препаратом (например, тальком).
5. Прогноз. В целом прогноз при раке легкого крайне неблагоприятный: 70% пациентов умирают в течение первого года после диагностики опухоли и только 6—8% выживают в течение 5 лет после постановки диагноза. Наилучшим прогнозом характеризуются высокодифференцированные плоскоклеточные опухоли, которые еще не дали метастазов и которые подлежат хирургической резекции. Прогноз и клинические особенности некоторых менее распространенных опухолей приведены в табл. 65.
в) Вторичные опухоли легких. Гематогенное метастазирование в легкие возможно при многих первичных карциномах, в частности, с локализацией в молочных железах, почках, матке, яичниках, яичках и щитовидной железе, а также при остеогенных и других саркомах. Эти вторичные очаги отсева обычно бывают множественными и двусторонними. Часто симптомы со стороны органов дыхания отсутствуют, и опухоли диагностируются в результате случайной находки при рентгенологическом исследовании. При замещении значительной части легочной ткани метастатической опухолью может отмечаться одышка. Эндобронхиальные очаги отсева редки, однако могут быть источником кровохарканья и долевого ателектаза.
Лимфатическая инфильтрация может развиваться при карциноме молочных желез, желудка, кишечника, поджелудочной железы или бронха. Карциноматозный лимфангит вызывает тяжелую, быстро прогрессирующую одышку с выраженной гипоксемией. При рентгенографии органов грудной клетки выявляется диффузное затемнение легочных полей, расходящееся от корня легкого, часто с видимыми септальными линиями, а КТ демонстрирует характерное полигональное утолщение междольковых перегородок. Временное облегчение одышки опиатами может быть эффективно.
Видео №1: этиология, патогенез рака легкого и мезотелиомы
Видео №2: изменения на рентгенограмме и КТ при раке легкого
