В этой и следующих статьях на сайте четыре доступа к локтевому суставу: задний доступ в трех вариантах, латеральный, медиальный и передний доступ.
Для небольших вмешательств можно выбрать латеральный и медиальный, в отдельных случаях также передний.
Для больших вмешательств лучше всего подходит задний доступ, дающий обзор всей дорсальной стороны локтевого сустава.
а) Основные показания:
• Переломы
• Псевдоартрозы
• Посттравматические нарушения положения
• Протезирование
Доступ локтевому суставу (правая сторона). Разрез кожи.
б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к локтевому суставу. Пациент лежит на животе с подушкой под грудью. После наложения жгута (факультативно) руку укрывают с возможностью свободного перемещения и в положении отведения кладут на боковой столик или опору для предплечья. Столик не должен быть слишком длинным, чтобы во время операции можно было сгибать локоть на 90°.
Разрез кожи начинается на 10 см проксимальнее вершины локтевого отростка и проходит лучеобразно по дуге рядом с локтевым отростком на 10 см дорсальнее вершины над задним краем локтя. После рассечения подкожного слоя идентифицируют локтевой нерв и места выхода из треглавой мышцы, выделяют по дальнейшему прохождению через борозду локтевого нерва и отводят в сторону.
в) Паратрипицитальный доступ. Доступ применяется при внесуставных переломах.
Медиальнее и латеральнее трехглавой мышцы формируется окно к плечевой кости и мышцы отодвигаются распатором.
Затем треглавую мышцу мобилизуют медиально от локтевого отростка и латерально к локтевой мышце.
При методе по Bryan и Morrey вначале мобилизуют трехглавую мышцу и примерно на 6 см рассекают входящую в суставную капсулу фасцию предплечья. При сгибании локтя на 30° обе структуры с помощью распатора отодвигают, начиная с середины, в латеральном направлении от локтевого отростка.
Паратриципитальный доступ медиальнее и латеральнее трехглавой мышцы.
Идентифицируют и берут на лигатуру локтевой нерв.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевой нерв
4. Сгибатели предплечья
5. Фасция предплечья
Отведение трехглавой мышцы и фасции предплечья от локтевого отростка с медиальным началом по Bryan и Morrey.
1. Трехглавая мышца
2. Локтевой отросток
3. Локтевая мышца
4. Сгибатели предплечья
5. Локтевой нерв
г) Прямое рассечение трехглавой мышцы. Общее сухожилие трехглавой мышцы рассекают продольно посредине примерно на 10 см проксимальнее локтевого отростка до его вершины и тупо раздвигают мышцы. С помощью распатора выполняется удаление суставной капсулы. При этом достигается хороший обзор дистальной части плечевой кости.
д) Остеотомия локтевого сустава. Доступ предназначен для лечения переломов дистальной части плеча.
После круговой диссекции локтевого отростка и расширения доступа примерно на 10 см в дистальном направлении до края локтя выполняется подкожное выделение проксимальной части локтевой кости. Дистальнее локтевого отростка надкостницу остро рассекают V-образно, V-образно подпиливают, а затем долотом отделяют локтевой отросток.
Сухожилие трехглавой мышцы с локтевым отростком и прикрепленными дорсальными порциями суставной капсулы отводят проксимально, чтобы получить хороший обзор блока плечевой кости. При дальнейшем сгибании локтя и открытии капсулы в локтевом и лучевом направлении создается возможность для выделения всего периметра блока. Восстановление фиксации локтевого отростка возможно, к примеру, с помощью вытяжения.
е) Расширение доступа. Улучшение внутрисуставного обзора достигается поднадкостничным отделением локтевой мышцы от локтевой кости и пересечением медиальной коллатеральной связки.
Остеосинтеез локтевого отростка с помощью вытяжения.
ж) Ушивание раны. После установки дренажа Редона и вытяжения для остеотомии локтевого отростка выполняется непрерывный шов трехглавой мышцы. Локтевая мышца и отделенные связки восстанавливаются трансоссальными швами.
з) Риски. При диссекции над проксимальной поверхностью локтевой кости возможно повреждение глубокой ветви лучевого нерва.
При выделении медиального мыщелка возникает риск повреждения локтевого нерва. Поэтому рекомендуется выделить нерв примерно на 8 см и взять на шов-держалку. Для этого он идентифицируется проксимально между медиальной головкой трехглавой мышцы и медиальной межмышечной перегородкой (аркада Струзерса), перегородка рассекается. Отсюда нерв отслеживается до аркады Осборна, покрывающей головку плеча и локтевую головку локтевого сгибателя запястья.
Эту аркаду также рассекают. Следует оберегать сопутствующие структуры, особенно двигательную ветвь к локтевому сгибателю запястья.
