а) Основные показания:
• Переломы медиального надмыщелка плечевой кости
• Нестабильность
• Рассекающий остеохондрит
• Синовэктомии
• Воспаление
• Синдром локтевого канала
• Удлинение мышц-сгибателей при центральном парезе
Медиальный доступ к локтевому суставу (левая сторона).
Разрез кожи можно выполнять как перед, так и позади медиального надмыщелка плеча.
б) Положение пациента и разрез для медиального доступа к локтевому суставу. Пациент лежит на спине. Рука укрыта с возможностью свободного перемещения и уложена на столик для руки в положении отведения. Хирург сидит с подмышечной стороны руки.
Разрез кожи выполняется по выбору перед или позади медиального надмыщелка плеча в виде 10 см дуги. При подкожных манипуляциях на сгибательной поверхности существует риск повреждения медиального кожного нерва предплечья. За медиальной межмышечной перегородкой вначале рассекается покрывающая локтевой нерв фасция, затем выделяется и перевязывается локтевой нерв.
Диссекция ведется до борозды локтевого нерва. В конце продольно при согнутом локтевом суставе рассекается натягивающийся при этом как парус апоневроз между плечевым и локтевым местом прикрепления локтевого сгибателя запястья, что позволяет выделять и пересекать локтевой нерв и в этой области. Двигательные ветви, иннервирующие локтевой сгибатель запястья, следует оберегать от повреждений.
в) Выделение локтевого сустава. Открытие сустава с медиальной стороны может выполняться либо отделением сгибателя предплечья от медиального надмыщелка плеча либо остеотомией надмыщелка. После рассечения медиальной межмышечной перегородки вершина медиального надмыщелка вместе с мышцами сгибателя предплечья может быть поднята дистально.
При этом следует следить за тем, чтобы не растягивались двигательные ветви срединного и локтевого нерва. Для улучшения экспозиции локоть сгибают и локтевой нерв выводят вперед. Таким образом обеспечивается вид на венечный отросток, локтевой отросток и блок плечевой кости.
г) Расширение доступа. Расширение доступа в проксимальном направлении для выделения дистального конца плечевой кости получают путем поднадкостничного отделения плечевой и трехглавой мышц.
Расширение доступа дистально невозможно по причине иннервации сгибателя предплечья срединным и локтевым нервами.
После отделения кожного и подкожного лоскута с сохранением кожных нервов фасция рассекается над локтевым нервом.
1. Плечевая мышца
2. Круглый пронатор
3. Лучевой сгибатель запястья
4. Длинная ладонная мышца
5. Локтевой сгибатель запястья
6. Трехглавая мышца плеча
7. Медиальная межмышечная перегородка
8. Медиальный надмыщелок плечевой кости
9. Локтевой нерв
10. Медиальный кожный нерв предплечья
е) Риски. Чрезмерная мобилизация отделенного сгибателя предплечья с вершиной надмыщелка в дистальном направлении из-за перерастяжения и разрыва двигательных ветвей может привести к денервации мышц сгибателя предплечья. Использование раневых крючков на передней стороне плечевой мышцы связано с повреждением срединного нерва.
ж) Примечание. При необходимости перемещения локтевого нерва по сгибательной поверхности группа сгибателей предплечья должна быть мобилизована дистально. После закрытия медиальной суставной капсулы локтевой нерв может быть помещен между передней стороной суставной капсулы и сгибателем предплечья. На плечевой кости восстанавливается вершина медиального надмыщелка.