Как известно, межреберные артерии и нервы проходят между наружными и внутренними межреберными мышцами, окруженные тонким слоем рыхлой клетчатки. Они идут вместе с парными межреберными венами и нервом. Вена располагается кпереди от артерии, нерв — под артерией.
Межреберные артерии отходят от нисходящей аорты за исключением первых двух, отходящих от подключичной артерии. Так как нисходящая аорта расположена слева от позвоночника, то правые межреберные артерии пересекают спереди позвоночный столб, покрытый предпозвоночной фасцией, позади пищевода, непарной вены и грудного протока, и далее — позади симпатического ствола, покрытого париетальной плеврой.
Левые межреберные артерии сразу пересекают сзади полунепарную вену и симпатический ствол, покрытые париетальной плеврой.
Каждая межреберная артерия отходит от аорты несколько ниже своего дальнейшего расположения, в середине межреберного промежутка, и поэтому имеет восходящее направление к нижнему краю вышележащего ребра. Примерно от задней подмышечной линии и до передней подмышечной линии основной ствол располагается уже строго по нижнему краю ребра, в глубокой реберной бороздке, которая кпереди становится все менее глубокой и затем сходит на нет.
Однако следует помнить, что кпереди от средней подмышечной линии основная межреберная артерия делится на две ветви, одна из которых по-прежнему идет по нижнему краю ребра, а вторая — ближе к верхнему краю, что часто игнорируется при выполнении пункции и дренировании плевральной полости в этой области. При выполнении первичной хирургической обработки раны или торакотомии эту ветвь межреберной артерии (некоторые авторы называют ее a. intercostalis interna) обычно коагулируют.
Небрежный гемостаз, несмотря на малый диаметр артерии, приводит к постепенному скоплению крови в ране грудной стенки с последующим нагноением, а при проникающих ранениях и после торакотомии — к гемотораксу. При реторакотомии в таких случаях, как правило, источника кровотечения не находят и дело заканчивается коагуляцией «подозрительных мест» и повторным наложением реберных швов.
Поэтому наиболее безопасная точка для пункции и дренирования плевральной полости располагается по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом межреберьи у верхнего края ребра, там, где артерия еще не дает верхнюю ветвь и «прячется» в реберной борозде.
Спереди обе ветви межреберной артерии в каждом межреберном промежутке или вновь соединяются в одну артерию, образуя так называемую переднюю межреберную артерию, которая анастомозирует с внутренней грудной артерией, или анастомозируют с этой артерией по отдельности.
Внутренняя грудная артерия отходит от нижней поверхности подключичной артерии (напротив позвоночной артерии), у внутреннего края передней лестничной мышцы, позади подключичной вены. Артерия сопровождается двумя одноименными венами, которые вверху соединяются в один ствол, впадающий в безымянную вену.
Спускаясь вниз, артерия располагается под плеврой, между внутригрудной фасцией и внутренними межреберными мышцами, отступая на 1,5-2 см от краев грудины в сторону реберных хрящей.
Внизу на уровне реберной дуги артерия делится на две ветви — мышечно-диафрагмальную и верхнюю надчревную. Верхняя надчревная артерия, перфорируя задний листок влагалища прямой мышцы живота, идет по его задней поверхности и на уровне пупка анастомозирует с нижней надчревной артерией, которая является крупной ветвью наружной подвздошной артерии.
Хотя, по мнению J. B. Flament (2006), прямые анастомозы между верхней и нижней надчревными артериями встречаются редко, подавляющее большинство хирургов и анатомов считают, что внутренняя грудная артерия является частью обширной артериальной коллатеральной сети: внизу она через нижнюю надчревную артерию сообщается с подвздошной артерией, через межреберные артерии — с аортой, через мышечные ветви — с подключичной артерией, через медиастинальные артериальные ветви — с внутренней грудной артерией противоположной стороны.
При повреждении сосудов грудной стенки это обстоятельство обусловливает сильное кровотечение и диктует необходимость тщательной его остановки не только из обеих концов основного поврежденного ствола, но и из всех мелких артериальных ветвей.
В то же время столь выраженное коллатеральное кровообращение позволяет сохранить кровообращение верхней конечности при вынужденной перевязке подключичной артерии до места отхождения внутренней грудной артерии или сохранить кровообращение нижней конечности при вынужденной перевязке наружной подвздошной артерии до места отхождения нижней подчревной артерии.
