Хирургическая анатомия наддиафрагмальной области грудной клетки - топография
Пограничная область груди и живота не менее сложна и также недостаточно известна общим хирургам, имеющим дело с сочетанными ранениями этой области.
Париетальная плевра, выстилающая внутреннюю поверхность грудной стенки, хотя и переходит на поверхность диафрагмы под острым углом, образуя глубокие синусы, все же до места прикрепления диафрагмы к грудной стенке не доходит.
Между плевральными синусами, внутренней поверхностью ребер и реберных хрящей и мышечными волокнами диафрагмы имеется треугольное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой, подробно описанное А. В. Мельниковым и названное им — Spatium praediaphragmatis.
Эта зона наиболее обширна от средней до передней подмышечной линии и занимает 3-6,7 см, от седьмого до девятого межреберного промежутка.
Если учесть, что эта зона является типичной для локализации торакоабдоминальных ранений, становится понятным, почему в 20-25% такие ранения носят внеплевральный характер, когда ранящий предмет проникает через межреберье и диафрагму в брюшную полость, минуя плевральную полость. При большой ране грудной стенки и диафрагмы органы брюшной полости могут переместиться под кожу груди или выпасть наружу, минуя плевральную полость.
Кроме того, известно, что легкое заполняет плевральные синусы только при форсированном глубоком вдохе. При обычном дыхании костодиафрагмальные синусы остаются свободными от легочной ткани и раневой канал в таких случаях проходит через межреберье, плевральный синус и диафрагму, минуя легкое. Поэтому частота повреждений легкого при торакоабдоминальных ранениях колеблется, по данным различных авторов, от 58 до 70%. По нашим данным, она составила 63%.
Глубина костодиафрагмальных синусов весьма вариабельна: иногда задний костодиафрагмальный синус располагается очень низко, до уровня верхней трети почки. При торакоабдоминальных ранениях в таких случаях раневой канал проникает через межреберье, плевральный синус, диафрагму с повреждением почки.
Нижняя граница синуса при узкой грудной клетке расположена по задней подмышечной линии на уровне XII ребра, а по передним линиям — еще ниже.
Костомедиастинальные синусы менее глубокие, особенно справа из-за наличия под правым куполом диафрагмы печени. Тем не менее из косто-медиастинальных синусов при сочетанных ранениях груди и живота большее значение имеет задний, в котором при горизонтальном положении раненого скапливается, осумковывается и нередко сворачивается кровь, составляя особую проблему диагностики и лечения свернувшегося гемоторакса.
