Хирургическая анатомия поддиафрагмальной области - топография
Диафрагма снизу покрыта брюшинным листком, за исключением узкой полоски, где брюшина переходит на печень в виде связок. Между брюшиной и диафрагмой, так же как и между плеврой и диафрагмой, имеется неравномерный слой клетчатки: в области куполов это очень топкий слой, не более 1 мм, в заднебоковых отделах количество клетчатки увеличивается, а вблизи позвоночника достигает максимальных размеров и плотности. В этой области в нижнюю полую вену впадают печеночные вены.
К нижней поверхности задних, боковых скатов и купола диафрагмы прилежат фиксированные здесь органы брюшной полости. В западной литературе в связи с этим поддиафрагмальное пространство, укрытое нижней частью грудной клетки, образно обозначается как «внутригрудной живот» [Kocher R. H. et al., Parreira J. G. et al.]. Большая часть этой области занята диафрагмальной поверхностью печени, рядом с ней располагаются верхние полюса почек с надпочечниками. К остальной поверхности прилежат селезенка и передняя стенка желудка.
К переднему скату справа прилежит правая доля печени, но при возникновении метеоризма в поддиафрагмальное пространство справа и слева может перемещаться ободочная кишка. Слева к переднему скату могут прилежать мобильные петли тонкой кишки, длинная петля сигмовидной кишки. Хвост поджелудочной железы с диафрагмой не соприкасается, но расположен в нескольких сантиметрах.
Из перечисленных органов внимания заслуживают печень и селезенка, прежде всего потому, что при сочетанных ранениях груди и живота они повреждаются чаще всего.
Печень при сочетанных ранениях груди и живота является наиболее уязвимым внутрибрюшным органом. В зависимости от типа телосложения она занимает от 3/4 до 4/5 поддиафрагмального пространства (все правое подреберье, часть эпигастральной области и часть левого подреберья) и, следовательно, неизбежно должна повреждаться при сквозных ранениях диафрагмы. В то же время печень на большом протяжении прикрыта ребрами, и только небольшая часть ее передней поверхности соприкасается с передней брюшной стенкой.
Положение печени подвержено значительным изменениям в зависимости от типа телосложения, возраста, положения тела, дыхательных движений диафрагмы, степени наполнения желудка и кишечника, тонуса брюшной стенки и патологических изменений самого органа.
Крайние варианты расположения печени по отношению к грудной стенке при гиперстеническом и астеническом телосложении представлены на рисунке.
В связи с резким ростом заболеваемости гепатитами и циррозом печени в последние годы становится актуальным тот факт, что гепатомегалия и сопутствующая ей спленомегалия увеличивают возможности ранений этих увеличенных в размерах органов.
Печень фиксирована в поддиафрагмальном пространстве прочными связками. Связки представляют собой дубликатуры брюшины, которые под диафрагмой расположены Т-образно. Серповидная связка идет в косо-сагиттальном направлении к передней брюшной стенке в область пупка и продолжается в виде круглой связки с расположенной там пупочной веной.
Коронарная связка состоит из переднего и заднего листка брюшины, которые по задней поверхности печени не смыкаются, образуя свободное от брюшины пространство, заполненное жировой клетчаткой, в которой проходят печеночные вены. Поэтому пересекать коронарные связки следует осторожно, под контролем зрения. В этой зоне при ранениях сзади возможно внебрюшинное повреждение печени.
Справа и слева от печени оба листка брюшины соединяются, образуя треугольные связки. Иногда в этих связках располагаются рудиментарные мелкие желчные протоки, поэтому при пересечении треугольных связок во избежание последующего подтекания желчи следует лигировать их концы, идущие от печени.
Следует признать, что попытки связать внешнюю форму печени с особенностями ее сегментарного строения, границами сегментов и их величиной особого успеха не имели в силу вариабельности структуры печени. Правая и левая доли печени разделяются по плоскости, проходящей от ложа желчного пузыря до нижней полой вены и имеющей наклон около 75° (линия Кантли). В пределах этой линии расположена большая часть средней печеночной вены, в то время как ветви печеночной артерии, воротной вены и желчных протоков по этой линии не проходят.
Желудок обычно прилежит к диафрагме небольшим участком своей передней стенки, но в наполненном состоянии он оттесняет селезенку латерально и площадь его соприкосновения с диафрагмой значительно увеличивается. Последнее обстоятельство, а также незначительная толщина его стенок обусловливает реальную возможность его повреждения при торакоабдоминальном ранении. Пустой желудок при раздутой толстой кишке также перемещается к диафрагме и в таких случаях часто наблюдаются сквозные ранения с повреждением передней и задней его стенок.
