Техника, этапы операции временного сосудистого шунта
а) Общие принципы:
• Показаниями к шунтированию после сосудистой травмы служат КП у пациентов в крайне тяжелом состоянии, наличие сопутствующих переломов, требующих фиксации, необходимость в транспортировке в специализированные центры для окончательной реконструкции или возникновение травмы в суровых условиях с ограниченными ресурсами.
• В продаже есть множество сосудистых шунтов. Самодельные шунты могут быть изготовлены из любой пластиковой трубки, диаметр которой соответствует диаметру поврежденного сосуда, например плевральной трубки, трубки для внутривенного введения и трубки для кормления. Самодельные шунты должны быть достаточно жесткими, чтобы при их закреплении швы не сжимали их просвет.
• При выборе размера шунта для временного шунтирования следует выбирать шунт наибольшего размера, который хорошо подходит для выбранного положения (рис. 1). Это будет способствовать увеличению дистального кровотока.
• Шунты промышленного производства подрезать нельзя. Края у таких шунтов специально сделаны гладкими для предотвращения травм интимы артерии.
• Самодельные шунты должны быть достаточно длинными, с избыточной длиной как в проксимальном, так и в дистальном сосуде. Это снизит риск непреднамеренного смещения шунта.
• Максимальный срок, в течение которого сосудистый шунт может оставаться на месте, неизвестен. Важно выполнить окончательный ремонт, как только это позволят физиологическое состояние пациента и другие обстоятельства. Большинство шунтов остаются проходимыми в течение 24—48 ч. Проходимость шунта подтверждается наличием дистального пальпируемого пульса или сигнала при допплерографии.
Рисунок 1. Шунты Аргайла — это один из вариантов шунтов, имеющихся в продаже. Они упакованы в виде набора из четырех шунтов размером от 8 до 14 Fr. Следует выбирать наибольший размер, который подходит для шунтируемого сосуда, чтобы добиться максимальной перфузии в дистальных отделах
б) Специальные инструменты:
• При травмах сосудов конечностей достаточно лотка с инструментами для вмешательства на периферических сосудах. Сюда должны входить сосудистые петли, сосудистые зажимы различных типов и размеров (типа «бульдог», Сатинского и т.д.), щипцы Дебейки и Джеральда, шприц с наконечником в форме оливы, гепаринизированный изотонический раствор, катетеры Фогэрти различных размеров, сосудистые шунты разных размеров и завязки из шелковой нити 0.
• При повреждении магистральных сосудов, например аорты, требуются наборы для торакотомии или лапаротомии, позволяющие получить достаточно обширный доступ. Для этих шунтов используют те же инструменты, что и для травм конечностей.
• Необходимо приготовить стерильный жгут для конечностей и стерильный допплеровский датчик.
в) Расположение пациента:
• Пациенту придают стандартное положение для сосудистого доступа для обнажения поврежденного сосуда. Конкретные инструкции приведены в соответствующей главе этого атласа.
г) Техника:
Рисунок 2. Доступ и контроль повреждения на примере поврежденной поверхностной бедренной артерии. Сначала получают доступ к артерии. Затем необходимо изолировать два конца поврежденного сосуда и контролировать их с помощью сосудистых зажимов, например типа «бульдог» (А). Это позволяет контролировать проксимальный (Б) и дистальный (В) концы поврежденной артерии, облегчая установку шунта в обескровленном хирургическом поле
Рисунок 3. Подготовка шунта. После получения проксимального и дистального контроля над поврежденным сосудом готовят шунт. Шовный материал из шелковой нити 0 привязывают к середине шунта и промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида
Рисунок 4. Очистка сосуда. Катетер Фогэрти вводится проксимально и дистально для удаления любых тромбоэмболов и подтверждения наличия обратного кровотока перед установкой шунта. (ПБА — поверхностная бедренная артерия)
• Первый этап установки сосудистого шунта включает получение доступа к поврежденному сегменту сосуда с проведением сосудистого контроля проксимального и дистального отделов сосуда (рис. 2).
• Следующий шаг — препарирование обоих концов поврежденного сосуда, чтобы освободить их от окружающих тканей. Поврежденные концы сосудов не следует обрезать, чтобы сохранить как можно большую длину сосуда для последующей реконструкции и/или пластики.
• Чтобы перекрыть кровоток во время установки шунта, на обоих концах сосуда следует разместить сосудистые зажимы. Обычно при повреждениях сосудов периферических отделов конечностей используют зажимы типа «бульдог». Также можно использовать двойные сосудистые петли. Следует убедиться, что сосудистые петли или зажимы расположены достаточно далеко от концов сосуда, чтобы можно было установить шунт.
• Затем следует подготовить шунт. Выбирают шунт подходящего размера, как описано выше. Вокруг середины шунта надежно фиксируется стяжка шелковой нитью 0 (рис. 3). Затем шунт промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида с помощью шприца с наконечником в форме оливы. Стяжка в середине будет использована позже, чтобы избежать смещения или перемещения шунта.
• Сначала подготавливают дистальный конец сосуда. Зажим «бульдог» удаляют и вводят катетер Фогэрти для удаления проксимально или дистально расположенного сгустка до введения шунта (рис. 4). Затем конец сосуда промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. До введения шунта подтверждают обратное кровотечение.
Рисунок 5. Установка временного сосудистого шунта. А. Дистальную часть шунта вводят в сосуд на расстоянии не менее 12 см. Сосудистый зажим следует наложить на середину шунта, чтобы избежать кровотечения из проксимального конца. Б. Проксимальный конец шунта вставляется так же, как и дистальный. (ПБА — поверхностная бедренная артерия)
• Шунт вводят в дистальный конец сосуда таким образом, чтобы он перекрывал по длине 1—2 см сосудистой стенки. Обратный кровоток из сосуда должен смещать столб изотонического раствора натрия хлорида внутри шунта (рис. 5, А). Сосудистый зажим помещают в середину шунта, чтобы избежать избыточного кровотечения из шунта, пока не будет вставлен его проксимальный конец.
• Проксимальный конец сосуда подготавливают так же, как и дистальный (рис. 5, Б). Перед установкой шунта необходимо подтвердить наличие достаточно сильного ортоградного тока. Затем шунт вводят примерно на 1—2 см в просвет сосуда.
• После того, как шунт вставлен в проксимальный и дистальный концы сосуда, вокруг каждого конца сосуда пропускают завязку из шелковой нити 0 (рис. 6, А). Шунт связывают проксимально и дистально, чтобы зафиксировать его в просвете сосуда (рис. 6, Б). Швы не разрезают. Завязки на проксимальном и дистальном концах сосуда прикрепляют к завязке, предварительно размещенной на середине шунта (рис. 6, В). Это помогает предотвратить миграцию и смещение шунта.
• Затем необходимо подтвердить дистальный кровоток с помощью пальпации пульса или выявления допплеровского сигнала. Если нет ни того, ни другого, может быть предпринята попытка удаления шунта с очисткой дистального сгустка или интраоперационной ангиографией. Пациента не следует вывозить из операционной без пульса в дистальном конце конечности или без подтверждения дистального кровотока по ангиографии.
• До окончательной реконструкции накладывают временную повязку.
д) Советы и возможные проблемы:
• Следует выбирать шунт самого большого размера, который легко вставить в поврежденный сосуд. Это будет способствовать увеличению дистального кровотока.
• Шунты промышленного производства подрезать нельзя. Они имеют атравматичную конструкцию, чтобы не травмировать интиму артерии, а при разрезании шунта эта особенность теряется.
• Не следует обрезать поврежденные края сосуда перед установкой шунта. Шунт закрепляют проксимально и дистально с помощью завязок, расположенных близко к краю сосуда. Это делают после того, как шунт будет на месте, на случай, если шунт нужно будет переместить или продвинуть каким-либо образом. Такие методы позволяют сохранить максимальную длину сосуда для будущей реконструкции и уменьшить количество манипуляций с шунтом после установки.
• После закрепления шунта в проксимальном и дистальном направлениях прикрепляют хомуты к завязке, проходящей вокруг центра шунта, чтобы избежать миграции шунта и случайного смещения.
• Пациента нельзя вывозить из операционной без подтверждения дистального кровотока, т.е. это можно сделать только при наличии пальпируемого в дистальных отделах конечностей пульса или допплеровского сигнала в дистальных отделах сосудов.
